裝修之類的合同，是大家準備裝修前而簽訂的法律文件。裝修合同中，甲方如果未按本合同規定期限預付工程價款的，每逾期一天按未付工程價款額的1%支付給乙方。你是否在找正準備撰寫“簡單的店面裝修合同”，下面小編收集了相關的素材，供大家寫文參考！

簡單的店面裝修合同1

發包方(簡稱甲方)：____________身份證號碼：________________________

承包方(簡稱乙方)：____________身份證號碼：________________________

甲方就乙方對 商鋪進行裝修改造活動，根據《北京市商場市場消防安全管理規定》、《鳳翔商廈經營管理制度》及其它各項規定，經甲乙雙方協商一致，訂立本合同。

第一條 裝修商鋪

本合同裝修場地位________________________商鋪。

第二條 裝修期限

裝修期限自________年______月_____日起至________年______月_____日止。

第三條 裝修押金

乙方進入場地裝修前，需向商廈管理處繳納裝修抵押金________元，裝修完成后，經商廈管理處確認無損壞、破壞商鋪環境、設施設備等條件后，一個月后無息退還裝修抵押金予乙方。

第四條 裝修條例

1、甲方有權對乙方提出的商鋪裝修改造方案進行審核，乙方必須在得到甲方的書面批復后方可進行裝修改造。

2、乙方所提出的裝修改造方案必須要明確裝飾部位、范圍以及內容等詳盡信息。

3、裝修期間所產生的水、電、垃圾清運等各項費用由乙方自行承擔。

4、乙方在裝修改造過程中對商廈及他人的設施、設備等造成損毀的由乙方負全責并承擔所有維修費用。

5、乙方所有裝修改造工程必須在甲方規定期間內完成，否則每逾期一日應交納違約金(日租的兩倍) 元，租期不順延。

6、乙方需要改造商鋪(包括在場地內設置固定裝置)，應經甲方事先書面同意。未經書面同意改造的，乙方應負責恢復原狀，并賠償因此給商廈所造成的損失。

7、乙方如需對商鋪的電力系統進行改造，或增加照明設施等，須報經商廈管理處審核，并經書面回復后嚴格按照《________地區電氣安全工作規程》、《________地區電氣安裝標準》進行施工。如擅自施工將對乙方處以________元罰款，乙方擅自更改的，要恢復原狀，并承擔由此造成的一切費用和損失。

8、乙方對商鋪的裝修改造均不應對建筑物的主體結構安全，消防、電路、空調和其它各種管線的使用安全及整體美觀造成不良影響，并不得影響甲方或第三方的經營，否則，乙方應立即改正，并賠償因此給甲方和第三方造成的損失。

9、乙方裝修改造所產生的垃圾、廢料等必須及時清掃干凈，不得影響商廈內的整體環境美觀，否則，將處以____________元的罰款。

10、乙方不得在商鋪內的墻壁、地面鉆孔，不得在墻壁上直接安裝飾物或金屬掛件，如有違反，將處以____________元罰款。

11.乙方的裝修改造工程所用材料必須符合國家按規定的防火和環保要求。

第五條 合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，本合同一式____份，甲乙雙方各執____份。

甲方(簽章)：______________乙方(簽章)：______________

電話：_______________________電話：_______________________

________年______月_____日________年______月_____日

簡單的店面裝修合同2

發包方(簡稱甲方)：____________身份證號碼：________________________

承包方(簡稱乙方)：____________身份證號碼：________________________

一、協議內容： 甲方委托乙方對甲方需裝修的店內裝飾進行設計及施工。

二、乙方按甲方書面確認的裝飾方案即由其提供的設計資料進行施工(設計方案包括平面圖、電氣施工圖、施工布置圖、附件施工要求及施工工藝流程表等)。

三.甲方的權利和義務

甲方的權利

1、甲方有權對不符合甲方設計意圖的地方要求返工的權利;

2、對乙方裝修過程中的重大質量問題，甲方除有要求乙方賠償的權利外，還有終止合同的權利。

甲方的義務

1、辦理工程施工所需要的各種申請、批件等手續，保證乙方能夠順利進場施工，除法律、法規和規章規定應當有乙方辦理的手續外。

2、提供符合施工要求的水源、電源。

3、參與工程質量和施工進度的監督，負責材料進場、竣工驗收確認。

4、按照約定的期限支付工程費。

四.乙方的權利和義務

(一)乙方的權利

1.乙方有按時取得勞動報酬的權利，甲方應按合同約定的付款方式支付裝飾款。

(二)乙方的義務

1、施工中嚴格執行安全施工規范、防火規定、施工規范及質量標準，按期保質完成工程。

2、未經甲方同意或有關部門批準，不得隨意拆改原建筑機構及各種設備管線。

3、對于施工過程中的有關事項(如材料的進場、隱蔽工程的驗收、竣工驗收等)需要甲方確認的，應當及時并給予其必要的準備時間。

4、自甲方交付乙方之日起，乙方應協助甲方保管施工現場各類物品，嚴格執行有關施工現場管理的規定，工程完工后負責清掃施工現場。

5、嚴格按甲方要求施工，乙方有義務憑其豐富的經驗向甲方提供建設性意見供甲方參考，直至甲方滿意;

4.愛惜甲方原材料，精打細算，如因故意造成原材料的浪費、短少由乙方負責賠償;

5.精心施工，認真負責，質量要求： 具體質量要求參照甲方提供圖紙要求的施工質量;施工質量要符合設計要求和國家規范標準。

五、 工程內容及合同金額

1、工程內容及單價按甲乙雙方認定的裝飾實際項目計算。

2、 合同預算金額：

本協議裝飾預算金額為人民幣：________________________(大寫)

本協議裝飾預算金額為人民幣：____________(小寫)

在施工過程中為了更好體現裝飾效果，合理利用資源，如遇材料變更，施工工藝變更等事項，乙方應及時向甲方提出建議，并得到甲方的認可。可對相應裝飾預算總金額進行浮動，不得超出預算金額的20%，超出部分友好協商。

六、 關于工程價款及結算

1、合同生效后，發包人按約定，直接向承包人支付工程款：

第一次 總工程款的____%，即工程開工起 支付___________元。

第二次 總工程款的____% ，即各部件裝配結束 支付___________元。

第三次 總工程款的____% ，即保潔工程結束 支付___________元。

七、協議工程完成期限

1、本工程施工期限自________年______月_____日起至________年______月_____日止。

2、因甲方及其代理人(代表)原因(物料供應不及時、不按期支付工程款等)導致工期延誤的，工期順延。因乙方及其代理人(代表)原因導致工期延誤的，工期不予順延。

八、關于材料供應和保管

1、對一方提供的任何材料和設備，如不符質量要求或規格有差異的，對方有權要求更換，提供方應當予以更換。由此造成的費用曾加部分，有提供方承擔。

2、材料和設備進場后，統一由乙方負責保管和使用，如因保管不善或者使用不當造成的不必要的浪費、損失或者丟失，應當由乙方負責，施工過程中的正常消耗除外。

九、關于質量和驗收

1、工程以施工圖紙、作法說明、設計變更為質量評定驗收標準。

2、由于甲方擅自指揮乙方所屬人員或第三方人員進行施工所導致的工程質量，由甲方自行負責。由乙方負責返工的，返工費費用由甲方負責。

3、乙方承諾自竣工日期起，為工程項目保修______年，終身維護。損耗品、使用不當、人為破壞以及非工程自身原因的損壞不在保修范圍。

十、 違約責任

1、甲方在乙方施工過程中發現有重大質量問題或乙方在設計過程中故意隱瞞一些必須要實施的工程項目，然后在施工過程中要求增加并抬高單價，甲乙雙方在協商不成功的條件下，甲方有權中止合同，合同中止后，乙方應該賠償甲方______%的違約金作為甲方另找裝飾公司的損失，而已經完工的合格工程量甲方可按裝飾預算單價支付給乙方。除此類原因外，甲方未經乙方同意不得終止合同，否則甲方必須賠償乙方總工程款的______%作為違約金;

2、乙方未經甲方同意中止合同，則乙方必須賠償甲方總工程款的______%作為違約金，并退回已經預付的所有款項。 而戰爭及自然災害的因素、法律、國家政策等不可抗力等原因造成協議無法履行除外。本協議未完善之外、雙方友好、平等協商解決，如協商不成按本合同及中華人民共和國合同法及相關的法律法規處置。

3、若由于甲方未能按協議規定的日期交付工程款給乙方，或由于甲方原因或因停電、停水造成的誤工，則工期順延。

4、本工程有部分材料為甲方購買，此類材料的質量不在乙方的保修范圍內，但乙方有義務憑其豐富的經驗向甲方提供建設性意見供甲方參考直至甲方滿意;如因甲方拖欠此類材料造成的誤工，則工期順延。

5、工程期間，裝飾押金為甲方支付，辦理出入證等工程所使用的水電費用由甲方負責。

本協議共2頁一式______份，甲乙雙方各執______份。

甲方(簽章)：______________乙方(簽章)：______________

電話：_______________________電話：_______________________

________年______月_____日________年______月_____日

簡單的店面裝修合同3

發包方(簡稱甲方)：____________身份證號碼：________________________

承包方(簡稱乙方)：____________身份證號碼：________________________

根據《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《中華人民共和國價格法》、《____________市保護消費者合法權益條例》，中華人民共和國建設部(1997)92號文《家庭居室裝飾裝修管理試行辦法》以及其他有關法律法規規定的原則，為保護雙方的合法權益，結合本工程的具體情況，雙方達成如下協議，共同遵守。

一、概況

1、甲方裝飾住房系合法居住。乙方為本市經工商行政管理機關核準登記并經市建委有關部門審定具有民用裝飾《資質證書》的企業法人。

2、裝飾施工地點：_________________________________

3、住房結構：________房型________房________廳________套，施工面積________平方米。

4、裝飾施工內容：詳見附件一《裝飾施工內容表》。

5、承包方式：________(包工包料、清包工、部分承包)。

6、總價款：￥_________元，大寫(人民幣)：__________________7、工期：自________年________月________日開工，至________年________月________日竣工，________工期________天。

二、關于材料供應的約定

1、甲方提供的材料：詳見附件二《甲方提供材料、設備表》。本工程甲方負責采購供應的材料、設備，應為符合設計要求的合格產品，并應按時供應到現場，乙方應辦理驗收手續。如甲方供應的材料、設備發生質量問題或規格差異，乙方

應及時向甲方書面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程損失的，責任由甲方承擔。甲方供應的材料抵現場后，經乙方驗收，由乙方負責保管，乙方可收取甲方提供材料價款保管費，費率由雙方約定，由于保管不當造成的損失，由乙方負責賠償。

2、乙方提供的材料：詳見附件三《主材料報價單》。

3、乙方對甲方采購的裝飾材料、設備，均應用于本合同規定的住宅裝飾，非經甲方同意，不得挪作他用。如乙方違反此規定，應按挪用材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

4、乙方供應的材料、設備，如不符合質量要求或規格有差異，應禁止使用。如已使用，對工程造成的損失由乙方負責。如乙方提供的材料、設備系為偽劣商品，應按材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

三、關于工程質量及驗收的約定

1、本工程執行____《住宅建筑裝飾工程技術規程》、____《住宅裝飾裝修驗收標準》和市建設行政主管部門制定的其它地方標準、質量評定驗收標準。

2、本工程由________方設計，施工方案。

3、甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量，其返工費由甲方承擔，工期順延。

4、由于乙方原因造成質量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不變。

5、在施工過程中，甲方提出設計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯系，在簽訂《工程項目變更單》(詳見附件四)后，方能進行該項目的施工，由此影響竣工日期，甲、乙雙方商定。凡甲方私自與工人商定更改施工內容所引起的一切后果，甲方自負，給乙方造成損失的，甲方應予賠償。

6、工程驗收甲、乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續，甲方不能按預約規定日期參加驗收，由乙方組織人員進行驗收，甲方應予承認。

事后，若甲方要求復驗，乙方應按要求辦理復驗。若復驗合格，其復驗及返工費用由甲方承擔，工期也予順延。

7、工程竣工：乙方應提前三天通知甲方驗收，甲方應自接到通知三日內組織驗收，并辦理驗收移交手續(詳見附件五《工程質量驗收單》)。如甲方在規定時間內不能組織驗收須及時通知乙方，另定驗收日期。如通過竣工驗收，甲方應承認原竣工日期，并承擔乙方的看管費用和其他相關費用。

四、有關安全生產和防火的約定

甲方提供的施工圖紙或做法說明及施工場地應符合防火、防事故的要求，主要包括電氣線路、煤氣管道、自來水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應采取必要的安全防護和消防措施，保障作業人員及相鄰居民的安全，防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故發生。如遇上述情況發生，屬甲方責任感，甲方負責和賠償;屬于乙方責任的，乙方負責修復和賠償。

五、關于工程價款及結算的約定

1、工程款付款方式按下列方式支付：付款時間付款百分比金額(1)第一次，對預算設計認可簽訂合同之日。支付____________元，第二次付款時扣除

(2)第二次合同簽定后開工前二至五天支付工程總造價____%合計_________元

(3)第三次施工過程中工期進度過半支付工程總造價____%合計_________元

(4)第四次竣工驗收當天支付工程總造價____%合計_________元

(5)增加工程項目款支付方式，當簽訂項目變更表時候，一次性支付增加工程項目價格100%2、工程保修期兩年。須工程款全部結清，甲、乙雙方方能簽訂《工程保修單》(詳見附件)，保修期從竣工驗收簽章之日起算。

六、其它事項

1、甲方工作：

(1)甲方應在開工前________天，向乙方提供經物業管理部門認可的施工圖紙或做法說明____份，并向乙方進行現場交底。全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設等應采取保護措施。向乙方提供施工需用的水、電等必備條件，并說明使用注意事項。

(2)做好施工中臨時性使用公用部位操作以及產生鄰里關系等的協調工作。

(3)如確實需要拆改原建筑物結構或設計管線，負責到所在地房管部門或物業管理部門辦理相應審批手續，并承擔有關費用。

2、乙方工作：

(1)參加甲方組織的施工圖紙或做法說明的現場交底。

(2)指派__________為乙方駐工地代表，負責合同履行。按要求組織施工，保質、保量、按期完成施工任務，解決由乙方負責的各項事宜，對其行為乙方應予認可。如更換人員，乙方應及時書面通知甲方。

(3)未經甲方同意和所在地房管或物業管理部門批準，不得隨意拆改原有建筑承重結構及各種共用設備管線。

七、違約責任

1、由于甲方原因導致延期開工或中途停工，甲方應補償乙方因停工、窩工所造成的損失，每停工或窩工一天，甲方付乙方________元;甲方未按合同的約定付款的，每逾期一天，按逾期未付款的________%________支付違約金。

2、由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已付款的________%向甲方支付違約金。

3、甲方未辦理有關手續，強行要求乙方拆改原有建筑承重結構及共用設備管線，由此發生的損失或事故(包括罰款)由甲方負責并承擔責任。

4、乙方擅自拆改原有建筑承重結構或共用設備管線，由此發生的損失或事故(包括罰款)，由乙方負責并承擔責任。

八、糾紛處理方式

雙方如對合同執行發生爭議，應通過友好協商解決，如協商無效的，可以提交人民法院訴訟。

九、合同的變更和解除

1、合同經雙方簽字生效后，雙方必須嚴格遵守。任何一方需變更合同內容，應經協商一致后，重新簽訂補充協議。如要終止合同，提出終止合同一方，要以書面形式提出，應按合同總價款____%支付違約金，并辦理終止合同手續。

2、施工過程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書面形式提出，經雙方同意辦理清算手續，訂立終止合同協議，可視為本合同解除。

十、本合同一式____份，甲、乙雙方各執____份，具有同等法律效力。合同附件為本合同的組成部分。

甲方(簽章)：______________乙方(簽章)：______________

電話：_______________________電話：______________________

________年______月_____日________年______月_____日

簡單的店面裝修合同4

發包方(簡稱甲方)：____________身份證號碼：________________________

承包方(簡稱乙方)：____________身份證號碼：________________________

一、協議內容： 甲方委托乙方對甲方需裝修的店內裝飾進行設計及施工。

二、乙方按甲方書面確認的裝飾方案即由其提供的設計資料進行施工(設計方案包括平面圖、電氣施工圖、施工布置圖、附件施工要求及施工工藝流程表等)。

三、甲方的權利和義務

甲方的權利：

1、甲方有權對不符合甲方設計意圖的地方要求返工的權利;

2、對乙方裝修過程中的重大質量問題，甲方除有要求乙方賠償的權利外，還有終止合同的權利。

甲方的義務：

1、辦理工程施工所需要的各種申請、批件等手續，保證乙方能夠順利進場施工，除法律、法規和規章規定應當有乙方辦理的手續外。

2、提供符合施工要求的水源、電源。

3、參與工程質量和施工進度的監督，負責材料進場、竣工驗收確認。

4、按照約定的期限支付工程費。

四、乙方的權利和義務

(一)乙方的權利

1.乙方有按時取得勞動報酬的權利，甲方應按合同約定的付款方式支付裝飾款。

(二)乙方的義務

1、施工中嚴格執行安全施工規范、防火規定、施工規范及質量標準，按期保質完成工程。

2、未經甲方同意或有關部門批準，不得隨意拆改原建筑機構及各種設備管線。

3、對于施工過程中的有關事項(如材料的進場、隱蔽工程的驗收、竣工驗收等)需要甲方確認的，應當及時并給予其必要的準備時間。

4、自甲方交付乙方之日起，乙方應協助甲方保管施工現場各類物品，嚴格執行有關施工現場管理的規定，工程完工后負責清掃施工現場。

5、嚴格按甲方要求施工，乙方有義務憑其豐富的經驗向甲方提供建設性意見供甲方參考，直至甲方滿意;

4.愛惜甲方原材料，精打細算，如因故意造成原材料的浪費、短少由乙方負責賠償;

5.精心施工，認真負責，質量要求： 具體質量要求參照甲方提供圖紙要求的施工質量;施工質量要符合設計要求和國家規范標準。

五、 工程內容及合同金額

1、工程內容及單價按甲乙雙方認定的裝飾實際項目計算。

2、 合同預算金額：

本協議裝飾預算金額為人民幣：________________________(大寫)

本協議裝飾預算金額為人民幣：____________(小寫)

在施工過程中為了更好體現裝飾效果，合理利用資源，如遇材料變更，施工工藝變更等事項，乙方應及時向甲方提出建議，并得到甲方的認可。可對相應裝飾預算總金額進行浮動，不得超出預算金額的20%，超出部分友好協商。

六、 關于工程價款及結算

1、合同生效后，發包人按約定，直接向承包人支付工程款：

第一次 總工程款的____%，即工程開工起 支付___________元。

第二次 總工程款的____% ，即各部件裝配結束 支付___________元。

第三次 總工程款的____% ，即保潔工程結束 支付___________元。

七、協議工程完成期限

1、本工程施工期限自________年______月_____日起至________年______月_____日止。

2、因甲方及其代理人(代表)原因(物料供應不及時、不按期支付工程款等)導致工期延誤的，工期順延。因乙方及其代理人(代表)原因導致工期延誤的，工期不予順延。

八、關于材料供應和保管

1、對一方提供的任何材料和設備，如不符質量要求或規格有差異的，對方有權要求更換，提供方應當予以更換。由此造成的費用曾加部分，有提供方承擔。

2、材料和設備進場后，統一由乙方負責保管和使用，如因保管不善或者使用不當造成的不必要的浪費、損失或者丟失，應當由乙方負責，施工過程中的正常消耗除外。

九、關于質量和驗收

1、工程以施工圖紙、作法說明、設計變更為質量評定驗收標準。

2、由于甲方擅自指揮乙方所屬人員或第三方人員進行施工所導致的工程質量，由甲方自行負責。由乙方負責返工的，返工費費用由甲方負責。

3、乙方承諾自竣工日期起，為工程項目保修______年，終身維護。損耗品、使用不當、人為破壞以及非工程自身原因的損壞不在保修范圍。

十、 違約責任

1、甲方在乙方施工過程中發現有重大質量問題或乙方在設計過程中故意隱瞞一些必須要實施的工程項目，然后在施工過程中要求增加并抬高單價，甲乙雙方在協商不成功的條件下，甲方有權中止合同，合同中止后，乙方應該賠償甲方______%的違約金作為甲方另找裝飾公司的損失，而已經完工的合格工程量甲方可按裝飾預算單價支付給乙方。除此類原因外，甲方未經乙方同意不得終止合同，否則甲方必須賠償乙方總工程款的______%作為違約金;

2、乙方未經甲方同意中止合同，則乙方必須賠償甲方總工程款的______%作為違約金，并退回已經預付的所有款項。 而戰爭及自然災害的因素、法律、國家政策等不可抗力等原因造成協議無法履行除外。本協議未完善之外、雙方友好、平等協商解決，如協商不成按本合同及中華人民共和國合同法及相關的法律法規處置。

3、若由于甲方未能按協議規定的日期交付工程款給乙方，或由于甲方原因或因停電、停水造成的誤工，則工期順延。

4、本工程有部分材料為甲方購買，此類材料的質量不在乙方的保修范圍內，但乙方有義務憑其豐富的經驗向甲方提供建設性意見供甲方參考直至甲方滿意;如因甲方拖欠此類材料造成的誤工，則工期順延。

5、工程期間，裝飾押金為甲方支付，辦理出入證等工程所使用的水電費用由甲方負責。

本協議共2頁一式______份，甲乙雙方各執______份。

甲方(簽章)：______________乙方(簽章)：______________

電話：_______________________電話：_______________________

___________年______月_____日_____________年______月_____日

簡單的店面裝修合同5

發包方(以下簡稱甲方)：__________________

承包方(以下簡稱乙方)：__________________

為維護雙方的權益，根據現行的法律、法規和規章，結合本工程的具體情況，簽訂本合同，并遵照執行。

一、合同背景

1、施工地點位于 ：___________________________。

2、甲方委托乙方施工，使裝修后的店鋪符合設計要求。

二、合同內容

甲方委托乙方對甲方所租賃的店鋪進行裝修，用于__________________。

三、承包方式

該裝修工程實行全承包(包工、包料)的方式承包給乙方。

四、甲方的權利和義務

1、有權對不符合甲方設計意圖的地方要求整改。

2、有權按設計要求監督其工程質量和工期。

3、對乙方裝修過程中有質量問題，甲方除有權讓乙方整改。

4、有義務為乙方施工提供水、電保障。

5、有義務按合同約定的付款方式撥付工程款項。

五、乙方的權利和義務

l、有權按合同約定獲取工程費用。

2、必項按甲方確認的設計方案進行施工(包括平面圖、水電圖、施工布置圖、附件施工要求及施工工藝流程等)。

3、所購材料必須符合設計標準(以施工清單為準)。

4、應做到安全文明施工，如有違法被罰則與甲方無關由乙方自負;施工人發生的一切安全事故與甲方無關由乙方自負。

5、施工，乙方應將店鋪清掃干凈(包括清除建筑垃圾等)后方可交與甲方。

六、合同金額及付款方式

本合同裝修預算金額為人民幣：_________ 萬元，大寫：_________ 。

付款方式為：合同簽訂后即付_________元( 萬元)作為啟動資金，后按工程進度協商付款，工程結束經驗收合格后十日內一次性付清工程余款。

七、工程期限

本工程施工期限為30天(從合同簽訂之日算起)。

八、特別說明

1、施工中若需更改設計方案，須經雙方協商。

2、施工中若市面上無設計要求的材料，雙方協商可用同質、同價的材料更換。

3、施工項目以施工清單為準;清單未涉及到的甲乙雙方協商予以增加工程量及工程款。

九、違約責任

任何一方違約，按合同金額的10%處違約金。

十、附則

l、本合同未盡事宣，雙方依照有關規定協商解決;

2、本協議自簽字之日起生效;

3、本協議一式四份，甲方三份乙方一份，均具有同等法律效力。

甲方(公章)：________________　　　　　乙方(公章)：__________________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_____________

_________年_________月____日　　　　　__________________年____月____日

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