抵押房屋買賣按揭合同范本【篇1】

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就房屋買賣事項(xiàng)，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下合同條款：

一、甲方自愿將坐落在 貸款房屋賣給乙方，并將與所出賣該房產(chǎn)的相關(guān)辦理手續(xù)同時(shí)交給乙方。

二、雙方協(xié)定上述房地產(chǎn)及附屬建筑物總價(jià)款為人民幣 已交首付款， 剩余 (小寫 )。余款由乙方支付。

三、甲方保證該房產(chǎn)合法、權(quán)屬清楚、有合法的土地使用權(quán)。

四、辦理房產(chǎn)證手續(xù)所產(chǎn)生的有關(guān)一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

五、乙方支付首付款后，甲方積極配合乙方辦理有關(guān)房產(chǎn)過戶手續(xù)，直至房屋所有手續(xù)過戶到乙方名下。

六、甲方應(yīng)將該房產(chǎn)交付乙方，屆時(shí)該房產(chǎn)應(yīng)無任何擔(dān)保、抵押、房產(chǎn)瑕疵、無人租住、使用等。

七、為了甲乙雙方的利益，乙方已交于甲方貳萬伍仟元定金，如有違約，所付定金甲方不予退還。

八、本協(xié)議一式兩份，具有同等法律效力，自雙方簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

身份證號(hào)：

身份證號(hào)：

--年x 月 x日

--年x 月x 日

抵押房屋買賣按揭合同范本【篇2】

賣方：(以下簡(jiǎn)稱甲方)

買方：(以下簡(jiǎn)稱乙方)

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》、《北京市城市房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓管理辦法》、及其它有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、公平、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就房屋買賣事宜達(dá)成共識(shí)簽定本合同共同遵守共同執(zhí)行：

第一條、甲方自愿將位于給乙方，房產(chǎn)證號(hào)為：赤房權(quán)證赤鎮(zhèn)公售字第1535新號(hào)，建筑面積為：114.21 m2(以該房屋產(chǎn)權(quán)證標(biāo)注面積為準(zhǔn))年(以該房屋產(chǎn)權(quán)證標(biāo)注年代為準(zhǔn))，產(chǎn)權(quán)人為石奎山，售價(jià)為人民幣￥20_00元，大寫金額貳拾萬元整。規(guī)劃用途為住宅，此價(jià)格包括室內(nèi)裝修、屋內(nèi)固定設(shè)施，附件一具體約定的物品和本樓房相應(yīng)小棚簽定本合同時(shí)乙方向甲方支付購房定金(大寫金額)肆萬元整。

第二條、付款方式：( √ )全款或( x )貸款

(一)全款付款方式的：20_年03月10日前乙方向甲方支付首付款人民幣(大寫)壹拾捌萬元整(含定金)，過戶當(dāng)日乙方向甲方支付剩余房款人民幣(大寫)貳萬元整。

(二)銀行按揭貸款方式付款的：_年_月_日前乙方向甲方支付購房款人民幣(大寫) _ (含定金)，_年_月_日前乙方向甲方支付購房款人民幣(大寫) _元整，剩余房款人民幣(大寫) _元整，乙方向銀行公積金管理中心申請(qǐng)二手房貸款一次性支付給甲方。乙方因自身原因貸款未能獲得銀行或公積金管理中心批準(zhǔn)的，雙方同意按照第_種方式解決：

1、乙方50日內(nèi)自行籌齊剩余房?jī)r(jià)款，以現(xiàn)金形式支付給甲方;

2、乙方繼續(xù)申請(qǐng)其他銀行貸款，至貸款批準(zhǔn)，其間產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方自行負(fù)擔(dān);

3、本合同終止，乙方支付的定金和房?jī)r(jià)款甲方應(yīng)如數(shù)返還，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，在申辦貸款過程中發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用(包括咨詢費(fèi))由乙方承擔(dān)。

第三條、關(guān)于對(duì)房屋產(chǎn)權(quán)過戶及物業(yè)交割的約定

1、產(chǎn)權(quán)過戶時(shí)間：月日之前甲、乙雙方共同辦理房屋產(chǎn)權(quán)過戶手續(xù)(銀行或公積金管理中心貸款審批通過后15日內(nèi))，過戶時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用由甲方承擔(dān)，甲方應(yīng)當(dāng)協(xié)助配合乙方辦理有關(guān)手續(xù)。

2、物業(yè)交割時(shí)間：甲方于收到全部房款后日之內(nèi)將房屋內(nèi)物品搬清(補(bǔ)充協(xié)議約定時(shí)間)，將房門鑰匙、水卡、電卡、(附件一具體約定的物品)及其它一切相關(guān)手續(xù)交給乙方，并結(jié)清之前的電費(fèi)、水費(fèi)、取暖費(fèi)、物業(yè)費(fèi)、天然氣費(fèi)及其它一切應(yīng)交的費(fèi)用。

第四條、甲、乙雙方義務(wù)

(一)甲方義務(wù)

1、甲方保證對(duì)其所出售的房屋具有絕對(duì)產(chǎn)權(quán)，符合國家有關(guān)房屋(存量房)上市交易的相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)權(quán)過戶時(shí)無產(chǎn)權(quán)糾紛、無抵押、無查封，可以自由買賣過戶，賣出后不得和乙方發(fā)生產(chǎn)權(quán)糾紛，如果和乙方發(fā)生產(chǎn)權(quán)糾紛，甲方承擔(dān)全部責(zé)任。如果該房屋產(chǎn)權(quán)有抵押，甲方必須在該房屋產(chǎn)權(quán)過戶之前到相關(guān)部門解除抵押。

2、甲方應(yīng)保證該房屋交付時(shí)符合國家規(guī)定(不得惡意損壞房屋設(shè)施)，并保證該房屋未出租或承租人已經(jīng)放棄優(yōu)先購買權(quán)。

3、甲方應(yīng)保證簽定本合同后7日內(nèi)，將該房屋辦理產(chǎn)權(quán)過戶和辦理貸款所需要的相關(guān)證件(原件及復(fù)印件)提供給乙方。如果證件是假證或無效證件，其責(zé)任自負(fù)，并保證按時(shí)到場(chǎng)辦理該房屋產(chǎn)權(quán)過戶和貸款手續(xù)。甲方收到全部房款后30日內(nèi)，將戶籍遷離本房屋。

(二)乙方義務(wù)

1、簽定本合同時(shí)向甲方支付定金。

2、乙方保證簽定本合同后7日內(nèi)，自行準(zhǔn)備好該房屋辦理產(chǎn)權(quán)過戶和辦理貸款所需要的相關(guān)證件(原件及復(fù)印件)。如果證件是假證或無效證件，其責(zé)任自負(fù)，并保證按時(shí)到場(chǎng)辦理該房屋產(chǎn)權(quán)過戶和貸款手續(xù)。

第五條、違約責(zé)任

(一)甲方收到定金后，甲方不得隨意變更該套房屋價(jià)格或不出售此房、不配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)，如果甲方違約，甲方同意無條件的雙倍返還乙方所交的定金共計(jì)：捌萬元整。若乙方違約，不購買該房屋，則乙方無權(quán)要求甲方退還已交定金，該定金歸甲方所有。

(二)甲方收到房款(部分或全部)后，若甲方違約不將該房屋出售給乙方或違反本合同

第四條甲、乙雙方義務(wù)

(一)甲方義務(wù)約定，甲方不僅要退還已經(jīng)收到的全部房款，還要以所收到房款的20 %作為違約金賠償給乙方。

(二)乙方義務(wù)約定，乙方應(yīng)以所支付房款的20 %作為違約金賠償給甲方。甲方扣留違約金后，將剩余的房款一次性退還乙方。

(三)乙方支付房款(部分或全部)后，若乙方違約不購買該房屋或違反本合同

(四)如果甲方逾期交付該房屋，或未能按約定日期到場(chǎng)辦理房屋產(chǎn)權(quán)過戶和貸款手續(xù)，給乙方造成損失，損失以日計(jì)算，每違約一日，甲方均應(yīng)按該房屋成交價(jià)格的千分之五向乙方支付違約金，逾期超過20個(gè)工作日，乙方可以解除本合同，甲方承擔(dān)本合同第五條違約責(zé)任(一)(二)規(guī)定的違約責(zé)任。甲方交付房屋時(shí)，應(yīng)到相關(guān)部門結(jié)清與該房屋有關(guān)的相關(guān)費(fèi)用，不得拖欠費(fèi)用，否則甲方要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，與乙方無關(guān)。

(五)乙方對(duì)甲方所售房屋的真實(shí)情況和價(jià)格，以及房屋附屬設(shè)施充分了解均無異議。如果乙方逾期支付房款，造成合同無法履行，給甲方造成損失，損失以日計(jì)算每違約一日，乙方均應(yīng)按逾期房款的千分之五向甲方支付違約金，如果乙方付款逾期超過20個(gè)工作日，甲方有權(quán)終止本合同，乙方向甲方支付的定金，甲方不退還。同時(shí)乙方還要承擔(dān)本合同第五條違約責(zé)任(一)(三)規(guī)定的違約責(zé)任。

第六條、不可抗力因素

因不可抗力不能按照約定履行本合同的，依據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任，但因不可抗力不能按照約定履行合同的一方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知另一方當(dāng)事人，并自不可抗力事件結(jié)束之日起30日內(nèi)向另一方當(dāng)事人提供證明。

第七條:解決糾紛的方法：

本合同在履行中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方可以協(xié)商解決如果協(xié)商不成雙方同意按以下第( 2 )種方式解決。

1、提交北京仲裁委員會(huì)仲裁。

2、任何一方均可向房屋所在地人民法院提起訴訟。

第八條、本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，該合同自簽字或蓋章之日起生效。

第九條：本合同未盡事宜，雙方可簽定補(bǔ)充協(xié)議，本合同的附件和補(bǔ)充協(xié)議為本合同不可分割的組成部分，具有同等法律效力。

補(bǔ)充協(xié)議：

是以家庭為單位的第壹套樓房。

甲方(簽章)：

乙方(簽章)：

身份證號(hào)：

身份證號(hào)：

地址：

地址：

--年 x月x 日

抵押房屋買賣按揭合同范本【篇3】

甲方（賣方）：身份證號(hào)：

乙方（買方）：身份證號(hào)：

甲方于20__年1月2日以按揭的方式向_____________有限公司購買商品房一套，總?cè)~（人民幣）____________元整，位于___________________________。

1、現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)雙方協(xié)議，甲方自愿將按揭期間房屋轉(zhuǎn)賣給乙方。

2、甲乙雙方現(xiàn)就按揭房屋買賣事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：

甲方于20__年1月2日一次性付清首付款人民幣壹拾伍萬壹仟肆佰玖拾貳元整，（151492）元，余房款人民幣貳拾貳萬元整（220000）。采用銀行貸款方式支付（放款方農(nóng)業(yè)銀行），貸款發(fā)放日20__年2月13日，貸款期限20年，20__年2月12日到期，甲方首次還款日20__年3月20日至20__年12月20日，共計(jì)還款連本帶息叁萬陸仟陸佰捌拾捌元。

3、付款方式：

現(xiàn)乙方將甲方交付的首付款（151492元整）和甲方交付的20__年3月20日至20__年12月20日連本帶息一共（36688元整），共計(jì)壹拾捌萬捌仟壹佰捌拾元整（188180元整）支付給甲方，甲方將所有權(quán)與按揭房屋相關(guān)憑證交于乙方驗(yàn)收，從此時(shí)乙方獲得該房屋的管理、使用、收益、處置及歸屬權(quán)。

4、本合同簽訂之日起，乙方按甲方簽訂的（個(gè)人購房借款合同）向銀行支付借款，直至還清借款為止，還款期間為20__年1月20日至20__年1月12日，

5、乙方還清借款后，甲方協(xié)助乙方辦理房屋過戶手續(xù)。

6、由于甲方此房未辦理房產(chǎn)證，此合同簽訂后，辦理房產(chǎn)證費(fèi)用及過戶手續(xù)所需繳納的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

7、房屋在乙方付清借款期間，因自然升值、貶值，由乙方享受利益、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

8、本合同簽訂后，乙方于20__年1月20日正式還月供，由于放款方（農(nóng)業(yè)銀行）不改變甲方貸款資料信息，由甲方將每月還月供款銀行卡（------x）交給乙方，由乙方妥善保管變更密碼，每月按時(shí)還貸。

9、此合同簽訂后，甲乙雙方需履行合同義務(wù)，不得違約。如乙方違約，每月20日不按時(shí)還款，甲方有權(quán)向乙方要求賠償，此合同簽訂后，此房與甲方?jīng)]有任何關(guān)系。

此合同經(jīng)甲乙雙方認(rèn)證一致同意，本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效。

甲方：

乙方：

____年__月__日

抵押房屋買賣按揭合同范本【篇4】

甲方（買方）： 身份證號(hào)碼： 地址： 電 話：

乙方（賣方）： 身份證號(hào)碼： 地址： 電 話：

丙方（賣方）： 身份證號(hào)碼： 地址： 電 話：

甲、乙、丙三方經(jīng)平等協(xié)商，現(xiàn)就乙方、丙方將其共有的房屋附條件轉(zhuǎn)賣給甲方等有關(guān)事項(xiàng)，自愿簽訂如下協(xié)議，各方都必須嚴(yán)格遵守：

第一條 房屋地址、面積

乙方、丙方共有的房產(chǎn)（含商鋪）位于浙江省杭州市 區(qū) 小區(qū) 室，建筑面積為 平方米，系通過 銀行按揭購得，當(dāng)初購房總價(jià)為 元，其中首付 元、按揭 元（按揭期限及每月應(yīng)付按揭款等詳見按揭、購房合同）。

第二條 附條件

乙方、丙方自愿在本協(xié)議約定的條件成就，即自乙方所欠甲方借款到期后 日內(nèi)仍未能付清本息時(shí)，將上述共有房產(chǎn)折價(jià)轉(zhuǎn)賣給甲方。

第三條 按揭款支付義務(wù)

1、乙方、丙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂之后仍繼續(xù)按時(shí)足額繳納并自行承擔(dān)按揭款。

2、在本協(xié)議約定的條件成就而需將房屋過戶給甲方時(shí)，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)立即向銀行提前還清全部按揭款。

第四條 買賣價(jià)款

參照協(xié)議簽訂時(shí)同類房屋市場(chǎng)價(jià)，并考慮到該房屋產(chǎn)權(quán)證尚未辦妥、房產(chǎn)價(jià)格波動(dòng)等因素，乙方、丙方自愿將上述房產(chǎn)折價(jià)為 元轉(zhuǎn)賣給甲方。該房屋項(xiàng)下所欠按揭款，由乙方、丙方按本協(xié)議第三條之約定承擔(dān)。

第五條 價(jià)款支付方式

甲方應(yīng)付的購房?jī)r(jià)款，可由甲方用于代為支付乙方、丙方向銀行提前還款時(shí)所需的款項(xiàng)及費(fèi)用，代為支付該房產(chǎn)所欠水電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)等費(fèi)用，再?zèng)_抵乙方、丙方對(duì)甲方所欠債務(wù)。如有剩余，則甲方應(yīng)再將剩余部分支付給乙方或者丙方；如不足以支付前述費(fèi)用，則乙方、丙方應(yīng)當(dāng)將不足部分支付給甲方。

第六條 相關(guān)義務(wù)及費(fèi)用承擔(dān)

1、本協(xié)議約定的條件成就時(shí)，乙方、丙方必須立即積極辦理向銀行提前還款及房產(chǎn)過戶等手續(xù)。提前還款所需的全部費(fèi)用以及買賣雙方應(yīng)繳納的各種稅費(fèi)、中介費(fèi)等全部費(fèi)用，均由乙方、丙方承擔(dān)。

2、在本協(xié)議簽訂時(shí)，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)將上述房屋的購房合同、購房發(fā)票、完稅憑證等原始資料（原件）交付給甲方保管；乙方、丙方如因申辦領(lǐng)取房產(chǎn)證、土地使用證而需要使用前述資料時(shí)，甲方應(yīng)當(dāng)予以配合，但所領(lǐng)取的房產(chǎn)證、土地使用證仍應(yīng)交甲方保管。交甲方保管的上述證件、資料，乙方或丙方均不得以遺失、被盜等為由而另行補(bǔ)辦，否則甲方將依法追究乙方、丙方的刑事責(zé)任。

3、如需辦理公證，所需評(píng)估費(fèi)、公證費(fèi)由乙方或丙方承擔(dān)。

第七條 協(xié)議解除

如乙方在所欠甲方借款到期后 日內(nèi)向甲方還清了借款本息，則本協(xié)議自動(dòng)解除，且各方均免予承擔(dān)法律責(zé)任，但甲方應(yīng)當(dāng)將乙方、丙方交其保管的資料、證件及時(shí)交還給乙方或丙方。

第八條 違約責(zé)任

乙方、丙方在本協(xié)議第五條約定的房屋買賣條件成就時(shí)，如未能將上述房產(chǎn)及時(shí)過戶給甲方并辦妥相關(guān)手續(xù)；或者在本協(xié)議簽訂后不繼續(xù)及時(shí)足額繳納按揭款；或者在本協(xié)議有效期內(nèi)將上述房產(chǎn)再次轉(zhuǎn)賣給他人；或者在本協(xié)議有效期內(nèi)提前還清銀行按揭款后將該房產(chǎn)抵押給他人，均屬于違約。出現(xiàn)前述四種違約情形之一時(shí)，甲方除有權(quán)要求繼續(xù)履行之外，乙方、丙方還應(yīng)當(dāng)按上述房產(chǎn)賣價(jià)的20%向甲方支付違約金；構(gòu)成犯罪的，甲方還將依法追究乙方、丙方的刑事責(zé)任。

第九條 其他事項(xiàng)

1、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，自甲、乙、丙三方簽字之日起生效。各方均鄭重承諾在簽字前已詳讀、準(zhǔn)確理解并自愿遵守本協(xié)議全部條款。

2、特別提請(qǐng)協(xié)議各方在協(xié)議每一頁上均簽名或者蓋章。

甲方（簽名）： 日期： 年 月 日

乙方（簽名）： 日期： 年 月 日

丙方（簽名）： 日期： 年 月 日

抵押房屋買賣按揭合同范本【篇5】

甲方：_____________身份證號(hào)：_______________

乙方：_______________身份證號(hào)：____________________

根據(jù)其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購買私有住房，達(dá)成如下協(xié)議：

現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，甲方自愿將按揭期間的房屋轉(zhuǎn)賣給乙方。甲乙雙方現(xiàn)就按揭房屋買賣事宜簽訂條約如下：

一、甲方所售房屋位于住宅一套，建筑面積為平方米。

二、甲方所售房屋產(chǎn)籍號(hào)為"號(hào)"，與開發(fā)商簽訂《商品房買賣合同》編號(hào)為：_______________，與中國建設(shè)銀行簽訂按揭貸款合同編號(hào)：_______________.

三、現(xiàn)甲方將以上所述按揭房屋轉(zhuǎn)賣給乙方，雙方商定總轉(zhuǎn)讓價(jià)格為人民幣元。

四、簽訂本合同前，乙方己向甲方支付購房款元。自簽訂本協(xié)議之日起，銀行房貸欠款元由乙方進(jìn)行償還。乙方在簽訂本合同之日還應(yīng)向甲方支付購房款元。另外，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意向甲方支付叁萬元作為甲方之前償還銀行利息的補(bǔ)償。

五、該按揭房屋的土地使用權(quán)取得方式為出讓取得，合同一經(jīng)簽訂，該按揭房屋占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)隨同按揭房屋同時(shí)轉(zhuǎn)讓。

六、本協(xié)議簽訂之日，甲方將所有與按揭房屋相關(guān)憑證及該房屋的鑰匙交于乙方，乙方開始對(duì)房屋占有使用，所有權(quán)即歸乙方所有。本房產(chǎn)己經(jīng)甲方裝修使用，相關(guān)水費(fèi)、電費(fèi)、物業(yè)費(fèi)、供熱費(fèi)及其它費(fèi)用雙方己結(jié)算完畢。

七、本合同簽訂之日起，自下個(gè)月由乙方按《個(gè)人住房借款合同。甲方在沒有乙方授權(quán)的情況下，不得有變更或者掛失該卡，無權(quán)處置該卡內(nèi)的資金。乙方應(yīng)按照約定向銀行支付月供，否則，造成甲方銀行信用記錄不良或?qū)е裸y行向甲方催款，視為乙方違約，乙方需向甲方支付違約金萬元。

八、該房屋能夠辦理房產(chǎn)過戶手續(xù)時(shí)，乙方可選擇提前歸還該房屋的銀行按揭貸款及利息，辦理解押手續(xù)，甲方應(yīng)積極辦理產(chǎn)權(quán)證照，待甲方辦理完產(chǎn)權(quán)證照后應(yīng)在十日內(nèi)為乙方辦理過戶手續(xù)。該房屋能夠辦理房產(chǎn)過戶手續(xù)時(shí)，乙方也可選擇暫不過戶至自己名下，待銀行貸款還清之后，在將房產(chǎn)過戶至自己名下。無論乙方選擇什么時(shí)間進(jìn)行房產(chǎn)過戶登記，甲方都必須積極配合乙方，否則，視為甲方違約，甲方應(yīng)向乙方支付違約金萬元。

九、甲方應(yīng)就該房屋的所處環(huán)境、用途、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、狀態(tài)、設(shè)施、質(zhì)量等現(xiàn)狀、情況如實(shí)告知乙方，并無任何隱瞞。

十、甲方保證上述房屋產(chǎn)權(quán)清晰無爭(zhēng)議，除銀行按揭外無任何擔(dān)保抵押及房產(chǎn)瑕疵，若發(fā)生與甲方有關(guān)的產(chǎn)權(quán)糾紛或債權(quán)債務(wù)，概由甲方負(fù)責(zé)清理，并承擔(dān)民事訴訟責(zé)任，由此給乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失，甲方負(fù)責(zé)賠償。

十一、本合同簽訂后即對(duì)甲乙雙方產(chǎn)生法律約束力，在乙方辦理過戶之前甲方不得向乙方主張對(duì)房屋的所有權(quán)，也不得向第三人公示對(duì)此房屋享有所有權(quán)，更不得再次出售該房屋。

十二、房屋在乙方付清余款期間，因自然升值，貶值，由乙方享受利益和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，甲方不得從中干涉。

十三、上述房產(chǎn)辦理過戶手續(xù)所需繳納的費(fèi)用由方承擔(dān)，甲方應(yīng)當(dāng)無條件協(xié)助提供乙方辦理與過戶有關(guān)的相關(guān)手續(xù)。

十四、本合同經(jīng)雙方簽章即生效，須共同遵守。本合同未盡事項(xiàng)，可另行議定，其補(bǔ)充協(xié)議經(jīng)雙方簽章后與本合同具有同等效力。

十五、本合同一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：__________

地址：_______________

聯(lián)系電話：__________

乙方：__________

地址：_______________

聯(lián)系電話：__________

_____年_____月_____日