關于物品租賃合同
在雙方在信任或者不信任的狀態下,因為簽訂了合同就有了法律依靠,在履行合作期間,雙方的書面承諾,有法可依,有據可尋。下面小編給大家帶來關于物品租賃合同,希望大家能夠喜歡。
關于物品租賃合同篇1
出租方(以下簡稱甲方): 身份證號:
承租方(以下簡稱乙方): 身份證號:
第一條 根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定,甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上,就甲方將房屋出租給乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,為明確雙方權利義務,經協商一致,訂立本合同。
第二條 房屋的坐落、面積、裝修、設施情況
1、甲方出租給乙方的房屋位于
2、出租房屋面積共平方米。
3、該房屋現有裝修及屋內物品詳見合同附件。
該附件作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋時的驗收依據。
第三條 租賃期限、用途
1、該房屋租賃期共個月。自年月日起至
2、乙方向甲方承諾,租賃該房屋僅作為
3、租賃期滿,甲方有權收回出租房屋,乙方應如期交還。
乙方如要求續租,則必須在租賃期滿 個月之前書面通知甲方,經甲方同意后,重新簽訂租賃合同。
第四條 租金及支付方式
1、該房屋每月租金為元(大寫。
租金總額為 元(大寫 )。
2、房屋租金支付方式如下:每個月交納一次。甲方收款后應提供給乙方有效的收款憑證。
3、乙方向甲方交納個月的租金作為房屋押金,房屋租賃期滿后,如無拖欠相關費用、損壞物品等情況則退回押金。
第五條 乙方應交納以下費用:
乙方應按時交納自行負擔的費用如:水電費、煤氣費、物業管理費、通信話費、廣播電視費等乙方使用房屋過程中產生的相關費用。
第六條 房屋修繕與使用
1、在租賃期內,該房屋及所屬設施的維修責任除雙方在本合同及補充條款中約定外,均由甲方負責(乙方使用不當除外)。
乙方向甲方提出維修請求后,甲方應及時提供維修服務。
對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務。
2、乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如因使用不當造成房屋及設施損壞的,乙方應立即負責修復或經濟賠償。
乙方如改變房屋的內部結構、裝修或設置對房屋結構有影響的設備,設計規模、范圍、工藝、用料等方案均須事先征得甲方的書面同意后方可施工。租賃期滿后或因乙方責任導致退租的,除雙方另有約定外,甲方有權選擇以下權利中的一種:
(1)依附于房屋的裝修歸甲方所有。
(2)要求乙方恢復原狀。
(3)向乙方收取恢復工程實際發生的費用。
第七條 未經甲方同意,乙方不得轉租、轉借承租房屋。
第八條 合同的變更、解除與終止
1、雙方可以協商變更或終止本合同。
2、房屋租賃期間,乙方有下列行為之一的,甲方有權解除合同,收回出租房屋;
(1)未經甲方書面同意,轉租、轉借承租房屋。
(2)利用承租房屋存放危險物品或進行違法活動。
(3)逾期未交納按約定應當由乙方交納的各項費用,已經給甲方造成嚴重損害的。
(4)拖欠房租累計個月以上。
3、租賃期滿前,乙方要繼續租賃的,應當在租賃期滿方在租期屆滿后仍要對外出租的,在同等條件下,乙方享有優先承租權。
4、甲方在特殊情況下需提前收回房屋的,應當在回收日期前個月前通知乙方終止合同。
5、租賃期滿合同自然終止。
6、因不可抗力因素導致合同無法履行的,合同終止。
第九條 房屋交付及收回的驗收
1、甲方應保證租賃房屋本身及附屬設施、設備處于能夠正常使用狀態。
2、驗收時雙方共同參與,如對裝修、器物等硬件設施、設備有異議應當場提出。當場難以檢測判斷的,應于日內向對方主張。
3、乙方應于房屋租賃期滿后,將承租房屋及附屬設施、設備交還甲方。
4、乙方交還甲方房屋應當保持房屋及設施、設備的完好狀態,不得留存物品或影
響房屋的正常使用。對未經同意留存的物品,甲方有權處置。
第十條 乙方違約責任
1、租賃期間,乙方有下列行為之一的,甲方有權終止合同,收回該房屋,乙方應按照合同總租金的 %向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的,乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。
(1)未經甲方書面同意,將房屋轉租、轉借給他人使用的;
(2)未經甲方書面同意,拆改變動房屋結構或損壞房屋;
(3)改變本合同規定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的;
(4)拖欠房租累計 個月以上的。
第十一條 免責條件
1、因不可抗力原因致使本合同不能繼續履行或造成的損失,甲、乙雙方互不承擔責任。
2、因國家政策需要拆除或改造已租賃的房屋,使甲、乙雙方造成損失的,互不承擔責任。
3、因上述原因而終止合同的,租金按照實際使用時間計算,不足整月的按天數計算,多退少補。
4、不可抗力系指“不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況”。
第十二條 本合同未盡事宜,經甲、乙雙方協商一致,可訂立補充條款。補充條款
及附件均為本合同組成部分,與本合同具有同等法律效力。
第十三條 爭議解決
本合同項下發生的爭議,由雙方當事人協商或申請調解;協商或調解解決不成的,按下列第種方式解決(以下兩種方式只能選擇一種):
1、提請仲裁委員會仲裁。
2、依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。
第十四條 其他約定事項
第十五條 本合同自雙方簽(章)后生效。
第十六條 本合同及附件一式份,由甲、乙雙方各執份。具有同等法律效力。
甲 方: 乙 方:
身份證號: 身份證號:
電 話: 電 話:
地 址: 地 址:
簽約日期:年 月 日 簽約日期: 年 月 日
簽約地點: 簽約地點:
屋內物品及設施清單
本《屋內物品及設施清單》為 (甲方)同 (乙方)所簽訂的房屋租賃合同的附件。
一、大臥室:
二、小臥室:
三、客廳:
四、廚房:
五、洗漱間及廁所:
甲 方: 簽約日期:年 月 日 簽約地點:
乙 方: 簽約日期:年 月 日 簽約地點:
關于物品租賃合同篇2
合同編號:________________
承租方(以下簡稱乙方):________________
出租方(以下簡稱甲方):________________
根據《民法典》的有關規定,按照平等互利的原則, 為明確甲、乙雙方的權利義務,經雙方協商一致,特簽訂本合同。
一、復印機品牌、型號、配置參數
產品名稱:復印機
型號:________________
單位:________臺
數量:________________
價值:________/臺
配置:20張速度,標配自動雙面打印,A3打印、雙面復印、彩掃、身份證一鍵式復印。
二、產品質量
甲方保證提供的產品符合該產品的出廠質量要求,并符合該產品說明的質量要求。
三、交(提)貨方式
甲方送貨上門并安裝調試到位。
四、租賃年限
租賃期自________年________月________日起,至________年________月________日止,共計________年。租賃期內機器產權規甲方所有,租賃期后,機器產權規乙方所有。
五、驗收標準
機器由雙方在交貨時共同驗收,并由甲方負責安裝調試。 乙方對該產品如有異議,應在現場驗收時提出,否則,視為產品符合雙方要求。
六、租賃費用及結算方式
1、基本租金
乙方按每月元支付甲方基本租金,可按年度結算。在租賃期內甲方無償提供售后服務(即機器所有故障全部由甲方免費負責維修,免費更換配件)。
2、使用租金
按每張0.08元支付甲方使用租金,甲方無償提供耗材(如粉盒、載體)。為保證復印機使用紙張的質量,從而保證復印機的使用壽命,乙方需從甲方采購紙張。
七、產品的保修及售后服務(僅適用于機器)
產品的保修及售后服務均由甲方執行全包服務,實行免費維修、更換配件及各種耗材。 下列情況不在免費保修之列,但仍提供有償維修服務:
1、用戶未按規定操作和保管、自行拆卸或修理引起的故障或損壞;
2、自然災害、電網故障和運輸導致的故障或損壞;
3、使用非本公司提供的零配件及消耗材料(油墨、版紙)引起的故障或損壞;
4、由非本公司認定的維修人員進行改造、修理、拆卸而造成的故障或損壞。
八、其他事項
1、風險承擔:產品自交付時起的風險由乙方承擔,風險包括不可抗力風險、人為風險(丟失、毀損、因保管不善而造成的其他損失等)
2、乙方不得擅自拆卸、更換機器的任何部位、零件。否則,應賠償甲方因此引起的所有損失,并按機器價值的10%承擔違約責任。
3、本協議壹式兩份,甲乙雙方各執一份。
承租方:________________(簽章)
出租方:________________(簽章)
________年________月________日
關于物品租賃合同篇3
出租方:(以下簡稱甲方)
承租方: (以下簡稱乙方)
乙方通過公平、公正、公開的方式競投,投得甲方土地及地上建筑物的承包經營權。現根據《中華人民共和國合同法》及有關法律法規,甲乙雙方本著相互平等、自愿、有償的原則,就土地及地上建筑物(附著物)租賃相關的事項達成協議并簽訂本合同,雙方共同遵守。
第一條 租賃物概況
甲方將自有位于河村村商場路的綜合大樓(原河村村委會)出租給乙方使用(下稱該租賃物),該租賃物建筑面積約為27500平方米,分為A、B兩幢(其中地上建筑物22041平方米,地下停車場5468平方米),具體面積見附圖一《使用紅線圖》。租賃為整幢大樓即A、B兩幢毛坯出租,大樓配設有2臺x20__KVA變壓器電房,其中1臺20__KVA配給本大樓使用,另外1臺20__KVA由甲方安排另行使用,該電房面積未計入出租范圍內。
特別說明:簽訂本合同之前,甲、乙雙方均了解明晰本次出租之建筑物。承租該建筑物后,乙方任何時間內均不能在A、B兩幢的五層頂樓上進行加建行為,若有上述加建行為均視為乙方違約,甲方有權解除本協議并追究乙方之違約責任。該建筑物以現狀出租,乙方投標和簽訂本合同之時已明確知道該建筑物沒有產權證,具體辦理消防驗收等行政手續均由乙方負責承擔辦理,且上述手續不能辦理的風險責任均由乙方承擔,乙方亦不能以上述原因而不繼續履行本合同或者解除本合同。否則,視乙方違約,甲方有權選擇繼續履行或者要求乙方承擔違約責任,支付違約金人民幣壹仟萬元。
第二條 承租使用期限
租賃期限20年,20__年 7 月 1 日起至 20__年 3月 31日止。
第三條 保證金、租金標準及支付
(一)合同履約保證金
在簽訂本合同當天,乙方需交納合同履約保證金? 10000000元 (大寫:壹仟萬元整)。在承租期滿后,如乙方無違約并付清承租期內所發生各項費用后,保證金全額無息退還給乙方;如乙方中途提前解除合同,視作違約處理,保證金不予退還。
(二)租金(費用)標準
1、租金標準按A、B兩幢整幢合計計算,每月的有償使用金為人民幣 元/月 ,租金標準不按面積計算,只按整幢計算。
除此以外,乙方應當每月按0.4元/平方米的標準向甲方繳納衛生費(如有調整,按村調整后的衛生費標準執行)。
2、租金遞增方式:從第六年即20__年7月1日開始,以上一年度每月租金為基數遞增10%,以后每 3 年調整一次,以上一年度每月租金為基數遞增 10%作為遞增后的每月租金。
(三)租金及相關管理費用支付方式
1、合同簽訂后,乙方向甲方預交一年的租金及管理費。
2、乙方必須于每月5日前向甲方交納當月租金及相關管理費用,雙方協商同意以現金、支票、銀行轉賬等形式支付。甲方的銀行帳號為:____,開戶行:____。
逾期繳交的,每天按所欠租金及相關費用總額的1%計算乙方的滯納金,乙方拖欠甲方租金或管理費達到30天的,視作乙方違約處理。保證金歸甲方所得,甲方有權單方解除合同,收回出租土地及地上建筑物(附著物)并追收所欠租金。
第四條 租賃物使用要求
(一)本合同租賃物主要用于綜合用途,不得用作從事污染環境的項目和其他非法經營,否則,視作乙方違約。如乙方變更經營行業,須經甲方同意。
(二)乙方對租賃物及附屬物負有妥善使用及維護之責任,對各種可能出現的故障和危險應及時消除,以避免一切可能發生的隱患。乙方不得占用公共道路堆放物品、器材,不得堵塞下水道、消防通道。
(三)乙方在租賃期內應愛護租賃物,因承租方使用不當造成租賃物損壞,乙方應負責維修并承擔費用,并在保證金扣除維修賠償費用。
(四)乙方在租賃期內不能在A、B兩幢的五層頂樓上進行加建行為,否則視乙方違約。甲方有權解除合同并沒收保證金。
(五)乙方在租賃期內自行承擔所需的水電、消防設施及用電增容費、自來水報裝費,上述附屬設施于本合同到期后無償歸甲方所有。
(六)租賃期滿,乙方所裝修的一切管線及附屬物,以及改建、內部新建的建筑物(包括入墻入土一切物品)都無償歸甲方所有。
(七)乙方必須遵守國家法律法規,遵守本村村規民約、風俗習慣。乙方自行領取營業執照、稅務登記證等相關證照(辦理證照所需費用由乙方承擔)方可進行經營活動,否則視為乙方違約。乙方在經營期間,必須依法開具發票、建立臺賬制度。
(八)乙方必須遵守國家安全生產法和消防管理條例,對經營場所消防安全、安全生產負責。否則甲方有權終止合同并沒收保證金。如乙方違反本條規定而發生意外事故的,一切法律和經濟責任由乙方承擔。
第五條 租賃物轉租
在合同期內,乙方如需轉租承租物給第三方的,須經甲方同意并與甲方轉簽合同,否則作違約處理,甲方有權解除合同收回乙方承租的租賃物,保證金歸甲方所有。
第六條 稅費規費繳交
(一)乙方在租用期間,應按國家法律、法規、政策以及當地各級行政、執法等有關部門的規定依法經營和依法繳納稅費規費(包括但不限于房產稅、本合同場地的土地使用稅、水電費、物業管理費、治安費、清潔費等)。乙方對外經營所產生的債權債務均由乙方負責承擔,乙方自行承擔法律責任、經營風險和損益。
(二) 乙方向甲方支付租金,甲方應當開具蓋有村委會或經濟社公章(財務章)的收據,若乙方需要甲方開具發票,租金稅票由甲、乙雙方按各付50%支付。
第七條 合同變更、解除和終止
(一)本合同效力不受甲乙雙方法人代表變動影響,也不因集體經濟組織的分立或合并而變更或解除。任何一方不得隨意終止合同。因不可抗力而不能履行合同的除外。
(二)合同期內如需變更、終止合同的,須按照區農村資產資源管理交易有關規程,雙方協商一致形成書面協議,提交相關會議記錄等資料給街農村集體資產資源管理交易中心審核通過后,方可變更和終止。
(三)租用期間,乙方有下列行為之一的,甲方有權單方面解除合同,保證金歸甲方所有,并收回出租物:
1.未經甲方書面同意,轉租承租物;
2.未經甲方書面同意,拆改變動承租建筑結構的;
3.損壞承租物,在甲方提出的合理期限內仍未修復的;
4.未經甲方書面同意,改變本合同約定的承租物租賃用途;
5.利用承租物存放危險物品或進行違法活動;
6.逾期未交納按約定應當由乙方交納的各項費用,已經給甲方造成嚴重損失的;
7.拖欠租金一個月以上,甲方有權對該租賃物作停水停電處理或解除合同收回該租賃物。
第八條 合同糾紛
合同如有爭議,雙方應先協商解決,協商一致達成補充協議與合同不一致的,以補充協議為準;如協商不成而產生訴訟,雙方同意由廣州市番禺區人民法院管轄。
第九條 其他約定
一、租期屆滿,本合同自行失效,甲方無償收回租賃物。
二、合同期內,如遇政府或以上國家部門征收、市政規劃及河村實施“城中村”改造時,甲乙雙方無條件執行,雙方均不屬違約。土地和簽訂本合同時已經存在的地上建筑物(附著物)的全部補償款歸甲方所有,裝修及其他經濟損失補償按如下比例分配:簽訂合同的第一年,按甲方占5%,乙方占95%分配;2、簽訂合同的第二年,按按甲方占10%,乙方占90%分配;如此類推;到簽訂合同的第十年,按甲方占50%,乙方占50%分配;簽訂合同的第二十年,按甲方占100%,乙方占0%分配。
三、乙方如有意向繼續租賃,依照相關法律法規重新參與甲方組織的公開招租競投活動。
第十條 合同效力
本合同自雙方簽定之日起生效,一式四份,均具有同等法律效力,甲方執兩份,乙方、街農村集體資產資源管理交易中心各執一份。
第十一條 補充協議規定
本合同未盡事宜,經甲乙雙方協商一致可簽訂補充協議。補充協議與本合同具有同等法律效力。補充協議經本集體經濟組織成員大會或成員代表會議表決通過并公示方能生效。
(以下為本合同雙方簽章情況)
甲方法定名稱(蓋章):廣州市番禺區大石街河村村股份合作經濟社
甲方法定代表人: (簽字)
簽訂日期: 年 月 日
乙方法定名稱:_________(蓋章)
乙方法定地址: 。
乙方法定代表人:_______(簽字)
乙方法定代表人身份證號碼:
乙方聯系電話:
簽訂日期: 年 月 日
關于物品租賃合同篇4
甲方(出租方):_______________ 身份證號碼:______________________
住址:___________________________________________________________________
乙方(承租方):_______________ 身份證號碼:______________________
住址:___________________________________________________________________
根據《合同法》及相關法律法規的規定,明確雙方的權利和義務,遵循平等、自愿、公平和誠信的原則,雙方就注塑機設備及其配套設施的租賃事宜協商一致,共同訂立以下協議內容。
一、設備名稱、規格型號及數量
詳見《租賃設備及配套設施清單》
二、設備租賃期限
1、設備租憑期為____年,即自________年_____月____日起到________年____月____日止。
2、合同期滿后,如果雙方合作愉快,根據雙方自愿可繼續租賃,重新簽訂本合同。
三、設備租金及支付
1、租金及計算:租金為人民幣_________元/月,實際不足月部分租金按照每月租金÷30天×實際租賃天數計算。
2、租金支付:乙方于每月25日前與甲方結算并支付上月租金,甲方收取租金后向乙方開具收據證明。
3、租金優惠:乙方連續10個月租金支付信用良好,乙方繼續租賃設備設施,甲方將租金優惠30%后租賃給乙方。
4、租金延期:乙方因資金周轉困難,甲方允許乙方延期交付租金,延期不超過10天。
四、設備押金:
1、乙方向甲方交納設備押金人民幣__________元。押金不作為租金進行抵扣。甲方收取押金后向乙方出具押金收據證明。
2、合同期滿后,乙方如不續租,甲方將扣除設備設施損壞賠償金額后,余款予以退回給乙方。
3、在甲乙雙方合作期間,甲方視乙方的誠信度,可適當向乙方退回一部分押金,并收回原押金收據證明后重新開具新的押金收據證明給乙方。
五、雙方權利和義務
1、甲方保證向乙方交付使用的設備及其配套設施均能正常使用,無其它潛在性故障。
2、甲方擁用所租賃設備及其配套設施的100%所有權。乙方擁有所租賃設備及其配套設施的100%管理權和使用權。
3、甲方向乙方提供設備及其配套設施使用的便利條件,如線路、管路等,并有義務協助乙方辦理正常生產所需的其它條件,如購買生產用消耗品、設備點檢和維護等事項。
4、在乙方生產經營過程中,甲方須遵守乙方的生產安排,未經乙方同意不得調用乙方所租賃的設備及其配套設施。
5、乙方在租賃期間,不得將所租賃設備及其配套設施進行抵押、轉讓、出借、變賣等與產權有關的事項。
6、乙方有義務對所租賃的設備其及配套設施進行日常點檢和保養維護。
7、甲方及其所在公司的所有債權債務不得因乙方的租賃而轉移給乙方。不能因甲方的債權債務關系而影響到乙方的正常生產。
8、乙方在生產經營過程中所發生的費用及其它債權債務與甲方無關,不能因為乙方所發生的費用和債權債務而影響到甲方的利益。
9、乙方在生產經營過程中,全權負責安全生產,防火防盜,愛惜設備及其配套設施,正常規范操作設備及其配套設施,不得惡意損壞。
六、違約責任
1、因甲方原因導致乙方不能正常投入生產,乙方將不支付未能正常使用設施其及配套設施的租金。乙方因此中止合同,甲方須返還乙方交納的押金。
2、因甲方的債權債務關系造成乙方停產,則甲方向乙方支付2倍的設備租金作為經濟賠償,并無條件返還設備押金。
3、因乙方違法經營,造成甲方設備及其配套設施扣押不能正常歸還給甲方,則乙方按設備的評估價值賠償給甲方,甲方不予返還乙方交納的押金。
4、乙方未經甲方同意,私自將甲方設備及其配套設施予以抵押、轉讓、出借、變賣等行為時,則乙方按設備的評估價值賠償給甲方,甲方不予返還乙方交納的押金。
七、合同終止
1、經租賃期間,甲乙雙方均有權中止合作,任何一方須提前一個月向另一方提出,并征得對方同意,同意后合同終止,雙方進行結算,如另一方不同意,則雙方可協商解決。
2、因自然災害或政府行為,導致乙方不能再繼續生產經營下去,則雙方協商搬遷或終止合同,進行結算。
3、合同期滿,如乙方不再續租,則須在合同期滿前一個月向甲方提出,甲方不得加以阻撓,應正常進行結算。
八、糾紛解決:
1、雙方在合作期間,發生糾紛,雙方應心平氣和地協商解決,任何一方不得動用暴力威脅、語言攻擊等損害對方的行為,否則另一方有權申請法律保護。
2、雙方協商后不能達成一致予以解決的,任何一方均有權向當地法院提出訴訟申請或當地仲裁部門予以仲裁。
九、其它事項
1、乙方在租賃甲方設備及其配套設施時,如須租賃甲方原有場地進行生產經營,則須向甲方交納場地及電費押金人民幣________元。合同終止并進行結算后予以退還給乙方。
2、乙方在承租期間,須依據水表、電表所示讀數于每月15日前按期向甲方或房東交納水電費,同時還須交納治安費100元/月、清潔費50元/月。
3、乙方在承租期間,須向甲方或房東交納廠地租金人民幣________/月。
4、乙方在承租之前的水電費、場地租金由甲方負責承擔。
5、乙方承租后,甲方如需繼續使用部分場地,則需與乙方協商分攤部分水電費和場地租金。
十、未明事項及效力
1、本合同未盡事宜,甲乙雙方可協商后共同解決。
2、本合同一式二份,甲乙雙方各執一份,本合同所附屬的《租賃設備及配套設施清單》,視為本合同的一部分,同具法律效力。
3、本合同經甲乙雙方簽字按印后予以生效執行。
甲方(出租方) 乙方(承租方):
_________年_______月______日 _________年_______月______日
簽約地點:______________________________________________
關于物品租賃合同篇5
出租方:____________________(以下簡稱甲方)
承租方:____________________(以下簡稱乙方)
茲因甲方機械設備不能滿足乙方的施工需要,部分機械設備必須進行改造,雙方根據有關規定并結合工程具體情況,為明確甲方與乙方的權利義務關系,經雙方協商,在遵守原設備租賃合同(6月21日簽定)的基礎上簽訂本補充協議,并互相遵照執行。
第一條:改造機械設備概況:
js500攪拌機_________臺:上料斗爬軌加長;
螺旋輸送機_________臺(含水泥稱):水泥直接輸送到攪拌筒里。
要求以上設備狀況良好,砼拌合能力達到_________立方/小時以上,并必須能滿足乙方的其它施工要求。
第二條:改造設備的`所有權和使用權:
1、甲方擁有對改造設備的所有權。
2、乙方在本合同規定的范圍內擁有以上設備的使用權。
第三條:租金結算方式:
在原租賃合同綜合單價_________元/立方的基礎上上浮_________元/立方,合計為_________元/立方(貳拾陸元每立方)。
第四條:違約責任:
甲乙雙方必須嚴格履行本補充協議的各項條款,未經對方書面同意,任何一方不得中途變更或解除本協議。
第五條:附則:
本協議一式四份,雙方各執二分,雙方簽字蓋章后生效。
甲方:____________________(蓋章)乙方:____________________(蓋章)
法定代表人:____________________法定代表人:____________________
委托代理人:____________________委托代理人:____________________
電話:____________________電話:____________________
______年______月______日