自留山承包合同2023（精選篇1）

甲方：______________________________

乙方：______________________________

為了九天玄女文化生態旅游區的順利開發，甲、乙雙方本著自愿公平、誠實信用的原則，經充分協商，就臥龍鎮青山村娘娘洞周邊山地承包經營及林木資產承包事項達成以下合同條款：

一、山地面積、座落地點及四周邊界

1、甲方將臥龍鎮青山村娘娘洞周邊山地全部承包給乙方(含山地、林地、荒地、坡地等)。承包地塊的四至為東至___________，南至_________，西至_________，北至_________。附《1：100000承包山地紅線圖》

二、承包期限

承包期限_________年。自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。合同期滿后，同等條件下，乙方享有優先承包權。

三、山地承包金、林木資產及其他資產承包費的'確認與付款方式

1、山地承包金的確認雙方商定，山地承包金每年__________元

2、林木資產及其他資產承包費的確認

(1)甲方同意將上屬甲方所有的林木資產一次性承包給乙方，總承包費為_________萬元。

(2)甲乙同意將合同范圍內的自留山一次性承包給乙方。總承包費為__________元。

3、付款方式

(1)林木資產及自留山的承包費于合同簽訂之日起30個工作日內付清

(2)自_________年起每年度的山地承包金_________元，乙方應于當年的_________月_________日前一次性支付。

四、山地及林木的所有權、使用甲方發包的山地必須權屬清楚，無糾紛，沒有被用做抵押或被查封的商品用材林地。從本合同生效之日起至合同期滿止，山地的使用權及林木的所有權、使用權屬乙方。

五、甲方的權利和義務

1、按照《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國農村土地承包法》規定的原則將山地承包給乙方經營，并經過村委會同意，鎮政府批準，確認乙方承包行為符合法定程序，乙方合法取得林地的使用權，保證乙方的承包程序合法。

2、因甲方違反國家法律政策及合同規定，導致糾紛、影響乙方生產經營的，甲方賠償乙方的一切經濟損失。

3、甲方負責協助辦理山地使用權、林木資產所有權的變更登記，所需費用由乙方承擔。

4、全面負責解決山地地糾紛事宜并協調與當地的關系，否則，乙方的損失由甲方負責。

5、甲方必須確認勾圖范圍的林地確屬甲方所有，并保證乙方的正常生產經營。

6、甲方必須確保乙方在承包經營期限內享有持續、有效的承包經營權;

7、維護乙方的承包經營權和生產管理秩序，防止村民盜伐或以其他形式破壞乙方林木或其他財產的行為。承包期內，不得在乙方承包地內種植林木和其他林農作物、開礦、取土、采石。如發生火災、盜伐等損害乙方利益的行為，必須協助乙方和相關部門處理責任人。

8、合同生效后，甲方必須告知村民上山標明所屬的無明顯標記的墳地，否則，乙方不負擔在耕作中意外損毀墳地的責任。

9、有權按時收取土地承包金及資產承包費

10、甲方應在_________年_________月_________日前將山地交給乙方經營。

六、乙方的權利和義務

1、承包期間，乙方享有經營自主權，獨立享有和承擔承包期間形成的債權、債務和經營風險;

2、承包期間，乙方有權依法砍伐林木;

3、承包期間，如國家建設需征用山地，就林木及地上附屬資產所獲得的補償款歸乙方所有;

4、承包期間，乙方應按時交納山地承包金和資產承包費;

5、承包期間，乙方有權將依法取得的林木及林地使用權依法轉包、轉租、承包、拍賣、抵押、作價入股或作為合資、合作造林等;

6、乙方有權要求甲方按合同約定的標準交付林地及林木等資產;

7、承包期間，為了充分發揮山地的使用率，乙方可以在進行林業開發的同時，套種其他農作物，但承包金不增加;

8、乙方有權依法在林區內進行生產配套的基礎設施建設，并對所建設施享有所有權;

9、乙方有權對取得的林木采伐許可證進行承包并收取承包所得。

10、除繳納承包金外，有權拒絕甲方攤派的各種費用。在承包期間，如上級有撥給營林及相關設施的補助款等歸乙方所有。

七、合同的解除和終止

1、甲乙雙方中任何一方要求解除合同的須提前_________個月通知另一方;

2、未經乙方同意，甲方不得擅自與發包方終止承包協議;

3、因不可抗力，國家征地及其他有關政策調整，導致乙方難以繼續經營的，乙方有權終止合同，且雙方無需承擔違約責任;

4、合同期滿，本合同終止，乙方有權處置承包土地上的林木及相關生產經營設施等資產，或要求甲方按當時的評估價收購;

八、違約責任

1、乙方應按本合同約定的時間支付土地承包金、林木資產及其他資產承包費。每逾期一天，按應付未付部分的萬分之五支付滯納金。

2、承包期間，因甲方原因致使乙方林木及相關生產經營設施等資產受損失的，乙方有權解除合同，并要求甲方賠償損失;

3、甲方不得在承包期內擅自收回山地，造成合同終止。否則，由此造成的一切經濟損失由甲方予以賠償，包括已投入的前期費用、生產的資金、勞務費、承包金、服務費、林木資產價值及相關費用等。并按照違約年限計算土地承包金總金額的30%支付違約金。

九、甲方于_________年_________月________日移交給乙方承包經營，如不能及時移交，超過2個月，則乙方免除該土地當年租金，甲方并承擔當年租金1%的違約金。

十、本合同未盡事宜，甲乙雙方協商解決，產生的補充協議與該合同具有同等法律效力。

十一、本合同自簽字蓋章之后生效。

十二、如因不可抗力原因造成本合同終止，雙方協商解決。

十三、雙方代表如有變化，不影響本合同的繼續履行。

十四、本合同未盡事宜，雙方協商解決，并形成書面文件。協商不成則通過法律途徑解決。

十五、本合同一式三份，甲乙雙方各執一份，一份交由鎮政府存檔。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

自留山承包合同2023（精選篇2）

甲方（發包方）：

法定代表人：

乙方（承包方）：

甲方為了促進經濟發展，發展集體公益事業，經甲乙雙方充分協商，一致達成承包林地合同如下：

一、甲方通過村民戶主代表大會(經濟合作社)，公開招標、投標方式將林地出租給乙方承包，該出租林地位于____，面積共____畝，乙方亦自愿承包發展種植經營經濟林木。承包林地的邊界至詳見林權證及雙方簽名確認的林業站紅線勾圖。

二、承包期限：共三十年，即______________，期滿乙方應把林地交回給甲方。

三、承包金額及付款辦法：

1、承包金額：每年每畝人民幣肆拾伍元整（包括林地原有林木在內），三十年共____元整（￥：____）。

2、付款辦法：乙方在簽訂本合同生效之日一次性付清三十年承租金額給甲方。

四、甲方的權利義務：

1、承包期內，甲方協助乙方搞好承包范圍內的治安工作及防火安全措施，誰失火，誰負責。

2、甲方發包給乙方的林地（包括原有林木）權屬必須明確，林地界線清楚無爭議。如因承包林地及原有林木權屬、林地界線發生糾紛的，由甲方負責解決，所需費用由甲方負責。如因上述糾紛造成乙方經濟損失的，甲方必須負責賠償給乙方，并且不得中斷乙方的各種經營活動；

3、甲方應告知該林地所在村村民不得在該承包地內毀壞林木、砍柴、開荒種植、取沙泥或新葬墳等，如村民需要在該林地內新葬墳的，需要征得乙方同意；

4、甲方原有的運輸道路應無償提供給乙方使用，如乙方需要在甲方未出租的林地內開設新運輸道路的，甲方必須配合乙方理順開路涉及農戶的思想工作，但涉及農戶林地的補償費用由乙方負責。

5、承包期內，如乙方需要砍伐林木或煉山清山造林工作的，甲方應協助乙方辦理林業部門申報有關手續；

乙方的權利義務：

1、在承包期內，乙方對承包林地有獨立經營、獨立核算、自負盈虧，生產成本、國家規費（工商、稅收）等費用由乙方自行承擔，與甲方無關；

2、在承包期內，乙方對承包林地享有自主經營權、林地使用權、林木所有權、林木處分權和收益權，任何單位和個人不得干涉；

3、乙方要保留該承包地內的原有山墳，必須離墓地周邊3米外才能種植經濟林木及其它經濟作物。

4、乙方為了合理的生產、生活需要，可以在承包林地范圍內建設各種生產、生活設施，但需費用由乙方承擔，與甲方無關；同時承包期滿,上面建筑物歸甲方所有。

五、承包期內，如因國家政策改變或國家征用承包林地的，甲方應負責協助乙方辦理該林地的各項手續，以盡快取得補償金，土地補償費歸甲方所有，青苗費和地上物等設施的補償費歸乙方所有，甲方不得以任何理由截留乙方應得的補償款。

六、承包期內，如在承包林地內發現有礦產資源的，甲乙雙方都不得擅自開采，確需開采的，須經甲乙雙方協商一致，并按國家法律、政策規定辦理開采手續。

七、承包期內，甲乙雙方不得違約，任何一方違約應承擔賠償給對方因此而造成的全部經濟損失。雙方如有過錯的，則按雙方過錯情況承擔相應的違約責任。

八、承包期內，乙方有權將該承包林地轉租、轉包、轉讓，如轉包、轉租的應告知甲方，如將承包林地轉讓的，必須經甲方同意方可轉讓，并到公證機關辦理轉讓手續。

九、合同期滿后，如乙方種植的林木或經濟作物還未能處理完畢的，甲方允許乙方延長1年時間處理，延長期的承包金與原租金不變。如在約定延長期滿乙方仍未處理完畢的，則林地上的所有剩余物應無常見歸甲方所有。

十、合同期滿后，如甲方繼續發包的，在同等條件下，乙方有優先承包權。

十一、本合同履行期間如要變更條款的，由雙方協商一致并報公證機關備案后方可變更。

十三、本合同自雙方簽字、按指模之日起生效，雙方應共同遵守，不得違反。如有違反，違約方應承擔對方因此造成的實際經濟損失賠償責任，并按照有關法律規定的最高違約金賠償給履約方。本合同一式三份，雙方各執一份，縣公證處各存執一份，以便法律監督。

本合同尚有未盡事宜，可由雙方另行協商。

甲方：

乙方：

年 月 日

年 月 日

自留山承包合同2023（精選篇3）

甲方：__________

乙方：__________

甲乙本著自愿公平、誠實信用的原則，經充分協商，就土地轉承包經營及資產轉讓事項達成以下合同條款：

一、轉讓林地簡況：

轉讓山場為荒山，坐落在盈江縣芒璋鄉寶石村崩東自然村。地名為瓦約空，總面積574.9畝（表面積為1120畝）。

山場四至：

東：從洼子榮臘湯地頭順國有林到洼子集體林地頭至；

南：從集體林地頭順洼子到洼子交口至；

西：從交口順洼子到洼子地頭，再直對路董臘宗地腳至；

北：從董臘宗地腳順路到排臘弄地腳，在直上到路，再順路到洼子榮臘湯地頭至。

二、轉讓期限

租期為柒拾年。自20__年x月x日至20__年x月x日。（有效期為雙方簽訂有效合同之日起生效）

三、轉讓價款

2020年x月x日，經雙方協商評估，林地轉讓價款計人民幣貳拾叁萬整。

四、付款方式

乙方必須在變更手續全部完成后７日內將林木轉讓價款一次性付清給甲方，并辦理合同交接手續。若逾期不付，作自動放棄，甲方可終止本合同，同時對乙方作合同違約處理。

五、甲方責任

1、甲方要確保轉讓林地無林權糾紛，所提供的證明材料確保是林權所有者真實轉讓愿望表達，甲方協助乙方辦理轉讓山場的林地所有權證。

2、確保林地不是公益林（國家重點公益林、省級重點公益林），以20__年國家驗收為準，同時出具有關證明。

3、確保林地為宜林荒山荒地（甲方負責處理現有林地木材的處理）。

4、若出現山權糾紛，由甲方負責并負責賠償乙方一切經濟損失。

5、甲方負責修通通往林地的道路。（有待見面商議）

6、在本協議土地使用權轉讓更名過戶過程中，涉及到政府主管部門及政府部門指定的機構應收取的各種稅費，均由甲方承擔，如按規定應由甲乙雙方分擔的，亦由甲方以乙方名義支付，乙方應承擔的部分，已由乙方以轉讓價款方式體現在支付給甲方的價款中。

7、在乙方合理開發期間，如有村民進行惡意破壞，除追究個人責任外，甲方承擔連帶責任。

8、在土地使用權的轉讓登記以前，有關該地塊產權瑕疵所引起的風險、責任，由甲方承擔；

六、乙方責任；

1、乙方嚴格遵照國家有關法律法規進行合理開發利用。

2、乙方只能在轉讓的山場范圍內經營。不得越界開發，在合同經營期限內所轉讓山場的一切法律責任均由乙方全權負責，如造成經濟損失，甲方不承擔責任。在合同期限內，若乙方未完成轉讓經營事宜，在合同期滿后，將由甲方無償收回使用。

3、乙方在經營期間必須注意森林防火工作，注意安全生產，切實加強防范措施，若發生自然災害事故，損失由乙方自負。

4、乙方經營該山場進行生產、林地培護、安裝設施等所需有關費用由乙方自理。

七、違約責任

本合同自甲乙雙方簽訂后生效，雙方共同遵守，任何一方不得違約，若甲方違約，必須賠償乙方的全部損失，并賠償雙倍保證金；若乙方違約，必須賠償甲方的全部損失，甲方不予退還保證金。

本合同任何一方不得向第三方披露本合同的全部或部分條款，一經查實，披露方應承擔相應的賠償責任。但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

八、本合同一式叁份，甲、乙雙方各執一份，林業服務管理中心一份。

九、本合同未盡事宜，甲、乙雙方共同協商解決。

十、本合同由甲乙雙方簽字（或）蓋章后生效。

甲方：

乙方：

代表：

代表：

____年____月____日

____年____月____日

自留山承包合同2023（精選篇4）

甲方：__________

乙方：__________

甲乙本著自愿公平、誠實信用的原則，經充分協商，就土地轉承包經營及資產轉讓事項達成以下合同條款：

一、土地面積、座落地點及面積

1、甲方將__________土地面積_________畝（具體面積以實際測量為準，超出_________畝的，以______畝計算，不足的按實際測量面積計算）全部轉承包給乙方。轉承包地塊的四至為東至___________，南至_________，西至_________，北至_________，具體座落地點和四至詳見________林證字（__）第________號《林權證》中____平面圖。

2、承包期間，__________土地面積減少達總面積的_________%以上時，承包金應按土地減少比例作相應下調；因自然原因或乙方的開發引起的土地面積增加，承包金不作增加。

二、承包期限

承包期限為一年。自______年____月____日起至______年____月____日止。于合同到期后，雙方協商是否續包。如若續包，雙方再簽訂承包合同，并且在續包期間，甲方不得無故提高承包價款。

三、土地承包金、廠房及其他資產轉讓費的確認與付款方式

1、土地承包金的確認

雙方商定，土地承包金為_____元。

2、廠房等資產轉讓費的確認

甲方同意將屬甲方所有的其他資產如房屋、機械設備（詳見財產清單）一次性折價轉讓給乙方，轉讓價_____ 元（按原值50%折舊計算）。

3、付款方式

（1）乙方應付的___年___月___日至___年___月___日的土地承包金、資產轉讓費共計_________元，該款乙方于甲方負責將__________的《林權證》變更________并交給乙方的同時付款_________萬元，余款___元乙方自收到變更《林權證》________之日起30個工作日內一次性付清。

（2）自____年起每年度的土地承包金___元，乙方應于當年的___月____日前一次性支付。

四、甲方權利義務

1、甲方有權按時收取土地承包金及資產轉讓費。

2、甲方承諾與土地所有者（發包方）的承包合同仍然有效，甲方作為承包方應履行的義務仍由甲方自行承擔；甲方必須確保乙方在承包經營期限內享有持續、有效的承包經營權。

3、承包期間，甲方不得將__________土地使用權向第三方作任何處置，如轉包、轉租、抵押、作價入股等。

4、甲方承諾對上述第一條所涉土地及附屬品具有絕對的排除第三方的權利，如因第三方主張權利導致乙方損失的，甲方應予以賠償。

5、本合同經甲乙雙方簽字蓋章后一定期限內由甲方負責辦理好。

6、甲方有義務在交付之日前 日內結清甲方承包期限內所欠的債務，并繳納因上述土地及附屬品使用所欠的水、利、電等相關費用，乙方在承包期限內對于甲方所欠債務，不負有償還責任。在承包期限內，因廠房使用而產生的水、利、電等相關費用，由甲方承擔，乙方不負責任。

7、在乙方承包期限內，甲方應協助乙方處理周邊關系，為乙方行使權利排除附近村民干擾、用工糾紛等障礙，為乙方行使權利提供便利的條件和環境。

8、承包期限內，如遇自然災害，上級或發包方給甲方核減或免除相應土地承包費義務和核發的抗災款，甲方應及時如數轉給乙方，如需甲方辦理手續的，甲方應負責及時協助辦理；

9、甲方應在____年______月____日前將土地交給乙方經營，在_____年_____月_____日前辦理過戶。

五、乙方權利義務

1、承包期間，乙方享有經營自主權，獨立享有和承擔承包期間形成的債權、債務和經營風險；對轉讓前屬于甲方的債務，乙方不承擔責任。

2、承包期間，乙方有權依法砍伐林木；

3、承包期間，如國家建設需征用土地，就林木及地上附屬資產；

4、承包期間，乙方應守法經營，嚴格按約定的用途使用承包的土地，不得擅自改變土地的用途；

5、承包期間，乙方應按時交納土地承包金和資產轉讓費；

6、承包期間，乙方有權將依法取得的林木及林地使用權依法轉包、轉租、轉讓、拍賣、抵押、作價入股或作為合資、合作造林等；

7、乙方有權要求甲方按合同約定的標準交付林地及林木等資產；

8、承包期間，如遇自然災害，乙方有權向甲方要求緩交、免交承包金，乙方也有權直接向有關部門申請稅費減免及申請核發救災款項；

9、承包期間，為了充分發揮土地的使用率，乙方可以在進行林業開發的同時，套種其他農作物，但承包金不增加；

10、乙方有權依法在林區內進行生產配套的基礎設施建設，并對所建設施享有所有權；

11、乙方有權對取得的林木采伐許可證進行轉讓并收取轉讓所得。

12、在合同存續期間，乙方有權單方面解除合同。

13、在雙方約定期限內，如甲方尚未辦理好相關權證變更登記手續，乙方有權要求甲方歸還第一筆款項 元，并有權要求甲方賠償損失。

14、甲方工作人員與甲方之間的糾紛，乙方不負有責任。

六、合同的解除和終止

1、甲乙雙方中任何一方要求解除合同的須提前_________個月通知另一方；

2、未經乙方同意，甲方不得擅自與發包方終止承包協議；

3、因不可抗力，國家征地及其他有關政策調整，導致乙方難以繼續經營的，乙方有權終止合同，且雙方無需承擔違約責任；

4、合同期滿，乙方有權直接與發包方簽訂承包協議，甲方應予以協助；

5、合同期滿，本合同終止，乙方有權處置承包土地上的林木及相關生產經營設施等資產，或要求甲方按當時的評估價收購。

七、違約責任

1、如有一方違約，違約方須向對方違約金_____元。

2、甲方中途悔約，甲方應在悔約之日起 天內將首付款返還與乙方，另給付乙方相當于首付款數額的違約金。乙方不能按期向甲方支付承包金，或甲方不能按期向乙方交付，每逾期一日，由違約一方向對方給付相當于上承包金千分之 ____的違約金。

3、承包期間，因甲方或發包方的原因使乙方無法繼續行使土地承包經營權的，乙方有權解除合同，并要求甲方按總承包金的 倍賠償損失；

4、承包期間，因甲方或發包方原因致使乙方林木及相關生產經營設施等資產受損失的，乙方有權解除合同，并要求甲方賠償損失；

5、甲、乙雙方有違反合同其他約定的，違約方支付守約方違約金人民幣____元。

八、擔保

為保證甲方認真履行合同，甲方提供作為擔保。愿意為甲方提供擔保，與甲方對乙方承擔連帶責任。

九、爭議管轄

如本合同在甲乙雙方履行中產生分歧，由雙方友好協商解決；協商不成，向不動產所在地人民法院提起訴訟。

十、本合同未盡事宜，甲乙雙方協商解決，產生的補充協議與該合同具有同等法律效力。

十一、本合同自簽字蓋章之后生效。

十二、附件

1、甲方營業執照復印件

2、乙方身份證復印件

3、資產清單

十三、本協議書一式四份，雙方各執一份，當地林業局、公證機關各一份。

甲方（公章）：_________

乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

自留山承包合同2023（精選篇5）

轉讓方姓名：（以下簡稱甲方）

身份證號：

受讓方姓名：（以下簡稱乙方）

身份證號：

甲、乙雙方經平等協商，本著公平、公證和誠實信用的原則，通過協商按照《合同法》等有關法律的規定，特訂立本轉讓合同。

一、林地（已砍伐）及荒山名稱、坐落、面積及界限范圍。

1、原林地名稱：

荒山名稱：

2、原林權證號：

3、坐落：

4、共計面積：

5、界限范圍：

東至：

南至：

西至：

北至：

二、流轉方式、期限

1、流轉方式：以轉讓方式流轉。

2、期限：轉讓期為： ____年，即____年____月____日起至____年____月____日。

三、轉讓費額、付款方式及期限

1、轉讓費額：

2、付款方式：現金或轉賬

3、付款期限：

四、甲乙雙方的權利和義務

（一）甲方的權利

1、依照合同約定收取轉讓費。

2、法律、法規、規章規定的其他權利。

（二）甲方的義務

1、于本合同生效之日交付權屬清楚，并向乙方提供現有與林地及荒山有關的前期承包合同等資料和證明。第三人對本轉讓地主張權的，由甲方負責處理。

2、尊重乙方的生產經營自主權，不干涉乙方依法進行正常的生產經營活動。

3、維護向乙方轉讓林地、荒山的占有、使用和收益權。

4、法律、法規、規章規定的其他義務，以及嚴守林業部門的有關規定。

（三）乙方的權利

1、于本合同生效之日起接受林地（已砍伐）及荒地。

2、對轉讓的.林地（已砍伐）及荒地依法享有占有、使用、收益權，對經營權可以依法轉讓、出租、入股等或其它方式流轉，正常的生產經營活動不受干涉。

3、對轉讓期內非法變更、解除轉讓合同、收回轉讓地的行為進行抗辯，依法行使損害賠償請求權。

4、法律、法規、規章規定的其他權利，

（四）乙方的義務

1、依法保護和合理利用轉讓林地（已砍伐）及荒地。不自行或準許他人在轉讓地內：采石、取土、建窯等破壞行為，不給林地（已砍伐）及荒地造成永久性損害。

2、及時按合同約定支付轉讓費。

3、采伐林木應有計劃依法進行，有林木盜伐事件，應積極采取措施，并向有關部門報告。

4、法律、法規、規章規定的其他義務，以及嚴守林業部門的有關規定。

五、違約責任

甲乙雙方在合同生效之后，應當善意履行轉讓合同，如有一方當事人不履行轉讓合同義務，不符合法律、法規且無免責事由的，應向守約方按相關規定支付違約金，若造成損失的應當采取補救措施履行義務，承擔賠償責任，是否繼續履行合同有守約方決定。

六、合同的變更和解除

1、經雙方協商一致，且不損害國家、集體和社會利益的。

2、發生不可抗拒力量的以致部分或完全不能履行合同義務。

3、乙方主動放棄原承包合同或喪失原承包合同經營能力，且自愿要求的。

4、乙方不依照轉讓合同約定，交付轉讓費的。

5、一方違約致使轉讓合同無法履行或已無履行必要的`。

6、原林地承包合同期滿，且乙方放棄續約的。

七、爭議解決

本轉讓合同履行發生爭議時，甲乙雙方可商議解決，不愿協商、調解或協商、調解不成的可依法向法院起訴。

八、其他手續

1、本轉讓合同自雙方簽字之日起生效。

2、本轉讓合同未盡事宜，雙方協商制定補充協議，依法訂立的補充協議與原承包合同、轉讓合同同等有法律效力。

3、本轉讓合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日