在簽訂安置房買賣合同之后，甲乙雙方都應該去嚴格遵守安置房買賣合同。以下是本站小編為大家精心整理的關于安置房買賣合同，希望這些可以給大家帶來幫助！

2023最新版安置房買賣合同（篇1）

賣方(甲方)：________________________________。

身份證地址：_____________________________________________。

當前地址：______________________________________。

家庭電話：______________；手機：________________

(房屋共有人)_______身份證號碼：

(房屋共有人)_______身份證號碼：

(房屋共有人)_______身份證號碼：

上述____________________________________________________________________________________

買方(乙方)：____________________________________。

身份證地址：_____________________________________________。

當前地址：______________________________________。

家庭電話：______________；手機：________________

買方(乙方)：____________________________________。

根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》等有關法律法規，在平等、自愿、公平、協商一致的基礎上，就房屋買賣達成如下協議：

住房的第一個基本情況

(一)出賣人出售的房屋(以下簡稱該房屋)坐落于_____________________________[小區(街)]。該房屋的樓層為________________________________________________________________

二、房屋內部設施設備：

與該房屋一并轉讓的附屬設施、設備、裝修及相關物品詳見附件3。

第3條本合同提及的房屋為_____________________________________________________________________________________________允許原售樓單位轉賣，不存在產權糾紛、抵押、債權債務等權利瑕疵。交易后如有上述未盡事宜，由甲方承擔，乙方不承擔任何責任。

第4條上述房地產的成交價格：

交易價格為人民幣(大寫：_____________________________________)。

第5條付款時間和方式：

甲乙雙方同意以現金一次性支付，并且已經支付了首付(定金)第二筆房款為人民幣 元____________________

第6條房屋交付：

甲方應于交付日(______________________)向乙方交付與該房屋有關的一切手續、余額、拆遷補償及一切文件、單據。該房屋交付使用時，甲方應交付所有交易房產及其鑰匙，鑰匙上附有______________。

第七，戶口遷出：

甲方應在房屋交付前將本合同所述房屋內的所有戶口遷出(_______)。

第8條逾期交房并遷出逾期賬戶的甲方違約責任：

除不可抗力自然災害等特殊情況外，如甲方未能在本合同第六條規定的期限內將房屋交付乙方使用，乙方有權按已支付的房價款向甲方追償違約金。逾期不超過30日的，違約金自約定交付之日后第二天起至實際交付之日止。每延期一天(遇法定節假日順延)，甲方應向乙方支付已付房價款的1%(大寫)，合同繼續履行。逾期超過六十日(大寫)視為甲方不履行本合同，乙方有權按照下列第_____________________________________________________種方式追究甲方的違約責任

1、甲方應按乙方累計支付金額的20%(大寫)向乙方支付違約金，并繼續履行本合同，自本合同第六條約定的實際交付之日起90天內交付該房屋。

2、本合同終止時，甲方應將乙方累計支付的款項全額償還給乙方，并按10%的利率支付利息。

3、_________________________________________。

如甲方故意隱瞞房屋原產權人、位置和質量，影響乙方居住和使用，乙方有權要求退房，一切損失由甲方承擔。

甲方未能在規定的遷出戶口時間內將本合同所述房屋內的戶口全部遷出的，視為甲方違約，并向乙方支付人民幣2000元整的違約金，并在30日內完成全部戶口遷出手續。

第9條產權登記協議：

如該房屋日后需要辦理房屋產權證、土地證等其他手續，則按下列______________________________。

1、自乙方實際接收該房屋之日起，甲方應在房地產產權登記機關規定的期限內(日)協助乙方向房地產產權登記機關辦理權屬登記和過戶手續。如因甲方原因(遇法定節假日順延)乙方未能在實際交房之日起日(大寫)內取得房產證，乙方有權退房。甲方應在__________________________________________內退還乙方已付款

2、乙方在收到甲方房屋及其手續后，自愿延期辦理產權證、土地證和過戶手續。但乙方如需辦理房產證、土地證、過戶手續，甲方應提供一切相關手續和材料(原業主的房產證、土地證、原業主的結婚證及復印件、原業主夫妻雙方身份證復印件、其他業主同意出售的書面意見等)。并協助乙方在房地產產權登記機關規定的期限內(日)辦理房地產產權登記，如因甲方原因(遇法定節假日順延)乙方未能在乙方向甲方提出書面要求后(大寫)日內取得房地產權屬證書，乙方有權要求退房，甲方應在________________________內將乙方已付款退還給乙方

3、由于售房單位和甲方的原因，該房屋的產權證、土地證尚未辦理，但甲方出于甲方及其共有人的資金需要，自愿將該房屋出售給乙方。但是，在辦理產權證和土地證及其手續時，甲方負責在期限內辦理乙方名下的產權證和土地證___________________________________________________

如因甲方原因無法以乙方名義直接辦理該房屋的產權證、土地證，則由甲方為乙方辦理產權證、土地證及過戶手續，一切費用由_________承擔。

如乙方未能在__________________________________________________________________內取得標有乙方名稱的房地產權屬證書

房屋買賣合同成立后，如乙方將房屋出租出售，甲方不得以任何方式阻撓。甲方在辦理產權證、土地證、過戶手續時，應提供一切相關手續和材料(原產權人的產權證、土地證、原產權人的結婚證及復印件、原產權人的夫妻身份證復印件、其他產權人同意出售的書面意見等)。不得以任何方式拒絕阻撓。

第10條違約責任：

1、如乙方未在約定期限內向甲方支付房款，逾期一個月，甲方有權解除本合同。乙方支付給甲方的房價款歸甲方所有，其余部分歸乙方所有。

2、甲方不得擅自終止合同。甲方擅自解除合同的，乙方有權要求甲方繼續履行合同或返還乙方已支付的房款，并有權要求甲方支付按銀行同期貸款利率計算的利息。同時，甲方有權向乙方支付人民幣貳拾萬元整的違約金。

3、甲方未按本合同約定向乙方交付房屋產權證的，視為甲方違約，乙方有權要求甲方交付房屋產權證并支付違約金人民幣貳拾萬元整。

4、乙方提出按照本合同第五條的規定向甲方辦理產權過戶手續，超過30天甲方仍未協助乙方辦理的，視為甲方違約，乙方有權要求甲方履行合同并支付違約金人民幣20萬元。

5、當該房屋因城市規劃再次面臨拆遷時，拆遷補償歸乙方所有。

6、如因繼承、贈與或其他原因導致產權人發生變更，新的產權人應承擔甲方的全部責任。

第十一條、雙方約定的其他事項：

本合同附件如下：

房屋實際所有人的確認

首付(定金)收據確認

房屋產權轉移清單及確認

第12條本合同的主體

1、甲方為________________________________________________________________________________甲方及甲方代表保證出售該房屋，該房屋由所有房屋共有人在簽訂本合同時約定。

2、乙方為___________________________________________為代表。

第13條本合同需要公證的，應當經國家公證處公證。但本合同未經任何法律公證，具有同等法律效力。本合同自雙方簽字之日(20__)起生效。本合同空白處填寫的文字與印刷文字具有同等法律效力。

第14條本合同經甲方、乙方和見證人簽字后生效。本合同一式____份。一份由甲方產權人及甲方委托代理人持有，一份由乙方持有，一份由見證人(中介)持有，留存備查。

第15條本合同引起的爭議的解決方案：

雙方本著友好協商、公平合理的原則簽訂本合同。本合同簽訂后，雙方應嚴格遵守，不得以任何理由反悔。因履行合同發生的爭議，雙方可以協商解決。協商不成，雙方同意按以下方式解決爭議。

1、提交仲裁委員會仲裁。

2、任何一方均可向房屋所在地人民法院提起訴訟。

第16條本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行約定，補充協議由甲乙雙方協商解決，與本合同具有同等法律效力。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

身份證號碼： 身份證號碼：

電： 電：

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

身份證號碼： 身份證號碼：

電話：

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

身份證號碼： 身份證號碼：

電話：

年 月 日 年 月 日

2023最新版安置房買賣合同（篇2）

賣方(以下簡稱甲方)：

名稱：__________

身份證號：__________________________。

地址：______________。

電話號碼：___________________。

買方(以下簡稱乙方)：

名稱：__________

身份證號碼：___________________。

地址：____________________。

電話號碼：______________。

經甲乙雙方友好協商，甲方四位產權人自愿將一套完全所有權的房屋轉讓給乙方，為更好地明確雙方的權利和義務，根據《合同法》、《物權法》等相關法律法規，特制定本合同，供雙方共同遵守。

房子的第一個基本情況

甲方房屋(以下簡稱該房屋)坐落于___________________；它位于__________________________________________________該房屋平面圖及原房屋買賣合同見本合同附件一，房屋內附屬設施見附件二。該房屋尚未取得房產證。

第二條住房面積特別協議

本合同第一條約定的面積為甲方自報建筑面積。甲方自報建筑面積與房地產產權登記機關實測面積有差異的，以房地產產權登記機關實測面積為準。

房產證核發時，如實際面積與甲方自報建筑面積之差不超過甲方自報建筑面積的2%(含2%)，則房價不變。

實際面積與自報面積之差小于自報面積的2%的，甲方違約，乙方有以下選擇權：(小于或不大于是否為同一意思，按照標準商品房買賣合同計算誤差不好嗎？)

1、乙方有權退房，自乙方要求退房之日起3日內，甲方按押金規定雙倍返還押金。

2、每平方米價格不變，總房價根據實際面積調整。

第三條土地使用權的性質

獲得該房屋土地使用權的相應方式是：必須轉讓，不得劃撥；土地使用權期限為______至______。

第四條價格

該房屋總價款為人民幣捌拾叁萬元整(小寫：￥830000.00元)。甲方承擔的契稅、所得稅由乙方承擔，雙方共同辦理納稅。

第五條支付條款

在本合同生效之日，乙方首次向甲方支付定金人民幣20，000.00元。第二次：甲方出具房產證并過戶給乙方后三日內，支付人民幣貳拾貳萬玖仟元整(小寫：￥229，000.00元)；第三次：銀行貸款全額存入乙方賬戶后三日內，支付剩余人民幣伍拾捌萬壹仟元整(小寫：￥581，000.00元)。

第六條交貨期限

自本合同生效之日起，甲方將該房屋鑰匙移交給乙方，乙方可自行裝修。甲方應在本合同簽訂之日起3個月內取得房產證，并在房產證頒發之日起3天內轉讓給乙方。如果乙方需要甲方協助辦理銀行貸款，甲方必須協助辦理。

第七條違約責任

1、如甲方未能在本合同第六條規定的期限內核發房產證并完成過戶手續，乙方有權解除合同，甲方應按押金規則向乙方雙倍返還押金；如乙方已裝修，甲方還必須賠償給乙方造成的一切損失，但不限于律師費等額外費用。

2、本合同簽訂后，甲方有任何阻礙本合同實現的情形，如一房二賣、一房多賣、產權糾紛、房屋抵押等。導致房屋權利和質量出現任何缺陷，屬于甲方違約。乙方有權單方解除合同。同時，甲方應在乙方口頭或書面提出解除合同之日起3日內返還乙方已支付的房價款，并賠償乙方該房屋總價款20%的違約金，由此產生的訴訟費等。

3、要不要寫逾期付款的違約責任？

第八條解決爭議的方式

因履行本合同而產生的任何爭議應由雙方協商解決。協商不成的，向有管轄權的法院提起訴訟解決。

第九條其他

本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協商，并簽訂補充協議。本合同的附件是本合同不可分割的一部分。

本合同及其附件和補充協議未盡事宜，按照中華人民共和國有關法律、法規和政策執行。

在充分了解和理解的基礎上，雙方自愿簽署本合同，共4頁。

本合同一式六份，甲方一份，乙方一份，見證一份，具有同等效力。自雙方簽字之日起生效，不得違約。

甲方(公章)：_________

法定代表人(簽名)：_________

乙方(公章)：________

法定代表人(簽名)：_________

2023最新版安置房買賣合同（篇3）

甲方(出賣人)：__________________

乙方(買受人)：__________________

甲、乙、兩方依據自愿、誠信原則，經友好協商，達成如下一致意見：甲方承諾并保證：擁有座落于的選房號。該房屋由開發。甲方對上述選房號所有權是完整的，不存在共有權、抵押權、承租權等權利瑕疵或負擔。將誠信履行本合同書的項下的合同義務。

1、雙方議定上述房號房屋每平米單價為________/平米，出售價格為________萬圓整。此房號價款為甲方凈價，甲方不支付交易中的任何費用。

2.本合同書簽訂時，甲方向乙方交付房屋選房房號________號、房屋購買押金條、甲方已墊付預付房款________萬圓整的發票以及其他相關票據。乙方向甲方支付房號費用和甲方已經墊付的購房款拾萬圓整，共計萬圓整。乙方對上述房號和此后乙方所選房子具有所有權和使用權。此后，買賣上述房產交易過程中產生的一切費用，均由乙方承擔繳納，甲方不承擔任何費用。

3、甲方負責乙方辦理房屋更名過戶手續至乙方名下，包括根據登記部門的要求另行簽訂合同文書、提供身份證明等。甲方不得因此要求

乙方另行向甲方支付任何費用。如出現房屋產權無法更名情況，且非甲方主觀意愿時(即所有購買房號的都無法更名)，在甲方取得房屋產權證后，將該房屋無償過戶到乙方名下，過戶產生的各項費用甲乙雙方各支付一半。

4、如甲方不履行本合同，則甲方按房屋市場價格全款支付給乙方，且退還乙方付給甲方的房屋號費和乙方購買此房屋產生的所有費用。如乙方不履行本合同，甲方不予退還乙方房屋號費。

1、本合同書一式兩份，由甲、乙雙方各執一份。

2、本合同書在各方簽字后生效。

甲方(公章)：_________________

乙方(公章)：_________________

法定代表人(簽字)：_________________

法定代表人(簽字)：_________________

______年____月_____日

______年____月_____日

2023最新版安置房買賣合同（篇4）

出賣人：_______________(甲方)

身份證號碼：_______________

身份證號碼：_______________

買受人：_______________(乙方)

身份證號碼：_______________

甲方將其所有的安置房自愿出售給乙方，甲乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上，就乙方向甲方購買房產簽訂本合同，以資共同信守執行。

第一條 房屋的基本情況

甲方拆遷安置房屋座落在_________縣_________鎮_________安置點_________號樓_________單元_________室，安置房屋建筑面積為_________平方米，房屋用途為住宅。

第二條 本合同中所述房屋為甲方拆遷安置房該房屋是 、 共同財產。該房屋沒有產權糾紛，不存在房屋抵押、債權債務，以及其他產權糾紛，交易后如有上述未清事項，由甲方承擔，乙方不負任何責任。

第三條 上述房產的面積和價格

買賣房面積為_________平方米，共計人民幣_________元 (￥：_________)

第四條 付款時間與方式

甲乙雙方同意首付人民幣_________元整(￥：_________) ，由乙方在簽訂合同當日支付給甲方，尚欠房款_________元整 ，在辦理產權過戶手續后一次性付清。

第五條 房屋交付

1、甲方應在簽訂合同當日將買賣的房屋及其附帶的鑰匙全部交付給乙方，由乙方所有，并由乙方使用、收益、處分。

2、甲方交付的房屋即現有雙方見證的房屋，交付后所有質量問題，甲方概不負責。

3、甲方交付房屋后如遇人力不可抗拒的災害，致使房屋受損，甲方概不負責。

第六條 產權登記及過戶約定對本房屋以后需辦理房屋產權證、土地證等手續，經甲乙雙方協商，按以下約定進行：

1、甲方在國家政策許可的情況下，能辦理房屋產權證、土地證等手續，應在能夠辦理的_________個月內積極辦理。

2、買賣房屋辦理到甲方名下所有權證、土地使用權證等手續所繳納的稅收和費用均由甲方承擔。辦理到甲方名下后，甲方應自領取之日起_________日內，通知乙方辦理過戶手續。

3、在已辦理到甲方名下房屋產權證、土地證等手續之后，自乙方向甲方提出辦理房屋產權證、土地證及其過戶手續所需相關費用(包含雙方交易費、營業稅等)全由乙方承擔，甲方應提供一切與之有關的手續及資料(房屋產權人的產權證及土地證，原房屋產權人結婚證復印件，原房屋產權人夫妻雙方身份證、復印件等)，不得以任何方式拒絕阻撓。

4、如買賣房屋產權證、土地證等手續能直接辦到乙方名下，所需相關稅收和費用均由乙方承擔。

第七條 違約責任條款

1、甲方不得擅自解除本合同，若甲方擅自解除本合同，乙方有權要求甲方繼續履行合同或要求甲方退還乙方已付房款，同時有權要求甲方支付違約金人民幣_________元(￥：_________)。

2、乙方不得擅自解除本合同，若乙方擅自解除本合同，甲方有權要求乙方繼續履行合同或要乙方退還買賣的房屋，同時有權要求乙方支付違約金人民幣_________元(￥：_________)。

第八條 合同發生爭議的解決方式

雙方本著友好協商、公平合理的原則簽定本合同，簽定本合同后雙方應嚴格遵守執行，不得以任何理由反悔，在履約過程中發生的爭議，雙方可通過協商解決，協商不成的，雙方同意通過法律方式解決糾紛。

第九條 本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行約定，其補充約定與本合同具有同等法律效力。

本合同在雙方簽字之日起生效。一式五份，甲方產權人各持一份，乙方持三份，留存備查或作辦理產權過戶使用。

甲方：_______________

乙方：_______________

證明人：_______________

簽定日期：_________年______月___日

2023最新版安置房買賣合同（篇5）

出賣人(甲方)：_________

買受人(乙方)：________

根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國____市房地產管理法》及其他有關法律、法規之規定，甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上，就乙方向甲方購買房產簽訂本合同，以資共同信守執行。

第一條、房屋的基本情況：

甲方房屋座落在________________________________，位于第___層，共___套，房屋門牌號為___________，房屋結構為________，建筑面積為______平方米，房屋用途為_______(提供圖紙、資料);甲方并將與所出賣該房產的相關的土地使用權和公攤權益轉讓給乙方。乙方對甲方所要出售的房屋做了充分了解，愿意購買該房屋。

第二條、本合同中所述房屋為________________________的家庭(夫妻)共同財產。房屋沒有產權糾紛，不存在房屋抵押，債權債務，以及其他權利瑕疵。無人租住、使用;無欠賬，如電話費、水電費、物業管理費、垃圾清運費、入網費、有線電視費等。交易后如有上述未清事項，由甲方承擔，乙方不負任何責任。

第三條、上述房產的交易價格：

成交價格為：總價人民幣___________元(大寫：____拾____萬____仟____佰____拾____元整)。

第四條、付款時間與辦法：

甲乙雙方同意以銀行卡轉賬付款方式付款，并已在________年____月____日將首付款(定金)人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整交付甲方，首付款付款當時甲方開出收款收條給乙方，并注明收款數額及款項用途。

第二筆房款人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整于________年____月____日交付房屋給乙方后當日付給甲方，

第三筆(尾款)房款人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整于甲方將本合同所述房屋中的全部戶口遷出并將此房房產證、土地證(如有)過戶到乙方的當日付給甲方。

第五條、房屋交付：

甲乙雙方在本合同第四條中明確房屋交付時間，甲方并將此安置房屋相關的所有手續、款項等一切和該項售房有關的文件及票據交付乙方(以各項文件及票據為證明);甲方于房屋交付使用時將交易的房產及其附帶鑰匙全部交付給乙方，至此該項房產及其附帶權益已全屬乙方享有。

乙方如在本房屋買賣合同成立后，無論辦理房屋產權證，土地證及其過戶手續與否，將此房出租，甲方不得以任何方法方式阻撓。在辦理房屋產權證，土地證及其過戶手續時，甲方應該提供一切與之有關的手續及資料(原房屋產權人的產權證及國土證，原房屋產權人結婚證及復印件，原房屋產權人夫妻雙方身份證復印件，其他房屋共有人同意的書面意見等)，不得用任何方式及任何理由拒絕阻撓。

第六條、甲方逾期交付房屋的違約責任：

除人力不可抗拒的自然災害等特殊情況外，甲方如未按本合同第四條規定的期限將該房屋交給乙方使用，甲方按約定房屋交付之日第二天起至實際交房時間向乙方支付已支付房價款金額的壹%(大寫數字)的違約金，合同繼續履行;逾期超過陸__(大寫數字)，則視為甲方不履行本合同，乙方有權終止合同，甲方應將乙方累計已付款全額還與乙方，乙方有權要求甲方支付按照同期銀行貸款利率計算的利息款并追究甲方的違約責任。

如甲方故意隱瞞此房屋的原產權所屬人、房屋位置、質量問題，影響乙方的居住及使用時，乙方有權要求退房，一切損失由甲方承擔，并有權要求甲方支付按照同期銀行貸款利率計算的利息款和追究違約責任。

第七條、關于產權登記的約定：

由于本房產屬安置房，當產權能登記到甲方后，除人力不可抗拒的自然災害等特殊情況外，甲方應在____日內完成登記，否則視為違約。甲方完成登記后應在____日內主動聯系乙方辦理過戶手續。如無法辦理房產手續甲方應向乙方提供相關書面證明材料，如甲方有意隱瞞或單方面反悔要求終止合同，需向乙方賠付全額房款，并有權要求甲方支付按照同期銀行貸款利率計算的利息款和追究違約責任。

如果此項房產在________年____月____日前因國家對此房產的政策原因(依國家下發的政策為準，此小區其他同類房產)而使甲方無法取得產權，乙方有權終止合同并要求甲方退已支付款，并要按照同期銀行貸款利率計算已支付款的利息款給乙方，不追究違約責任。

第八條、違約責任條款：

1、甲方不得擅自解除合同，若甲方單方解除合同，乙方有權要求甲方繼續履行合同或要求甲方退還乙方已付房款，并有權要求甲方支付按照同期銀行貸款利率計算的利息款和追究違約責任。

2、乙方根據本合同規定向甲方提出辦理產權過戶手續，甲方超過_叁拾_天不協助乙方辦理手續，視為甲方違約，乙方有權要求甲方履行合同。并協商解決過戶問題和追究違約責任。

3、本合同約定價款為一口價，日后房屋是否升值貶值與甲方無關不得以任何理由追加房款，否則乙方有權退房并要求退款和追究違約責任。

4、當房屋因____市規劃再次面臨拆遷安置時，拆遷補償款歸乙方所有。

5、當出現因繼承、贈與或其他涉及房屋產權所有人變化時，新的產權所有人承擔甲方全部責任。

6、本合同簽訂后，如一方違反本合同條款，違約方應向對方支付三萬元的違約金。

7、乙方如不能按規定支付房款，每逾期____日，應向甲方支付五十元罰金，逾期____日即為違約;

8、甲方如不能按規定交付房產，每逾期____日，應向乙方支付五十元罰金，逾期____日即為違約;

9、甲乙雙方故意拖延辦理過戶，每逾期____日，應向對方支付五十元罰金，逾期____日即為違約;

第九條、本合同主體

1、甲方是_____________________________________共_____人，委托代理人為_________即甲方代表人。甲方及甲方代表人保證出售本房屋，簽定本合同的時候經本房屋所有房屋共有產權人同意。

2、乙方是________________________________，代表人是____________。

十條、但本合同不經過任何法律公證具有同等的法律效力。本合同在雙方簽字之日(________年____月____日)起生效。本合同中空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等法律效力。

第十一條、本合同需由甲方，乙方，見證方三方共同簽字后方能生效。本合同一式_____份，一份_____張。甲方產權人及甲方委托代理人共持一份，乙方一份,見證方(中間人)____________一份，留存備查。

第十二條、本合同發生爭議的解決方式：

雙方本著友好協商，公平合理的原則簽定本合同，簽定本合同后，雙方應嚴格遵守執行，不得以任何理由反悔。在履約過程中發生的爭議，雙方可通過協商解決。協商不成的，雙方同意按以下方式解決糾紛。

1、提交仲裁委員會仲裁。

2、任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第十三條、本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行約定，其補充約定由甲方，乙方，見證方三方共同協商解決，與本合同同具法律效力。

甲方(簽章)：

乙方(簽章)：

身份證號碼：

身份證號碼：

電 話：

電 話：

________年____月____日

________年____月____日