出租方：

地址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________

法定代表人：____________

承租方：

地址：郵碼：電話：

法定代表人：

根據《中華人民共和國合同法》和交通部有關規章，為明確雙方的權利和義務，經雙方協商一致，簽訂汽車租賃合同，設定下列條款，以資共同遵守。

一、出租方根據承租方需要，同意將 牌汽車 壹 輛租給承租方使用 。

二、承租方租用的汽車只限于承租方進行經營、管理事務用。承租方只有調度權，行車安全、技術操作由出租方司機負責。

三、承租方主要負責對所租車輛進行維護保養，在退租時如給車輛設備造成損壞，承租方應負責修復原狀或賠償，修復期照收租費。因出租方所派司機駕駛不當造成損壞的由出租方自負，如果致使承租方不能按合同規定正常使用租賃車輛，承租方不付給出租方不能使用期間的租費。

四、租用期定為 2年 ，自 20_ 年 1 月 1 日起至 20_ 年 12 月 31日止，承租方如果繼續使用或停用應在5日前向出租方提出協商，否則按合同規定照收租費或按合同期限將車調回。

五、租金每年為人民幣11800元，從合同生效日起計，每年結算一次，按年租用，不足一年按實際月份結算。

六、所用燃料、日常費用由承租方負責，車輛保險費、車船使用稅等由出租方承擔。

七、違約責任。出租方不得擅自將車調回。承租方必須按合同規定的時間和租金付款。

八、其他未盡事項，由雙方協商，另訂附件。

出 租 方：____________（簽章）

代 表 人：____________ ____年____月____日

承 租 方：____________（簽章）

代 表 人：____________ ____年____月____日

個人租車合同書標準版范文模板（精選篇2）

出租方：_________________（簡稱甲方）

承租方：_________________（簡稱乙方）

根據《中華人民共和國合同法》和省交通廳、省計經委、省物價局聯合頒發的《省汽車租賃業管理規定實施細則（試行）》等有關規定，甲、乙雙方就汽車租賃有關事項，經自愿協商一致，簽訂本合同。

一、租期、租金、押金、保養、維修等約定條款

1、乙方因需要向甲方租賃________________型號車輛________輛，顏色為________色，車輛廠牌號為__________，車牌號________。

租賃期限自________年________月________日________時至______年___月__日___時。租車地點為甲方公司經營場地，用途________________行駛范圍________________。還車地點為________________。

2、根據物價部門對汽車租賃收費標準的規定，就租賃車輛收費、超時、超里程加價及款方式約定如下：

日租金________元，月租金________元，日行駛里程為________公里，超里程按每公里________元計算。租賃時間以連續租用________小時為一天，在________小時內按半天租金算，超過________小時按一天租金算。

3、乙方需向甲方交納租用車輛的押金為________萬元/輛，在租車時一次性以現金方式繳付給甲方，還車時，在車輛完整無損的情況下，憑押金收據與甲方結算，結算時間為銀行營業時間內。

4、續租方式：在租賃期內，乙方需要續租，一般情況下可用電話等口頭方式簽訂續租合同，但應當加付押金，當押金不足支付租金時，應主動向甲方加付相應押金后才能續租，否則，甲方有權終止合同。

5、交通稅費等費用繳納約定如下：

差路費、車船稅、保險費、年檢費由甲方負責，其他行駛費用由乙方給付。

6、租賃車輛保養、維護責任如下：

乙方租用甲方代租的車輛后，須對所租用的車輛進行日常保養（其保養項目為：出車前的檢查，途中檢查、回場后的保養）。定程保養及大修：由乙方根據里程和車輛的性能狀況及時反饋給甲方，甲方確定有必要定程保養或大修時，乙方應將車輛交給甲方，由甲方負責保養及大修。

二、甲方的權利、義務

1、甲方負責出租給乙方車況良好、設備齊全（見租賃車輛交接單）、車輛行駛證、車輛購置附加費證、養路費等規費交訖證、保險證等牌證齊全有效的車輛，并承擔相應責任。

2、甲方負責向保險公司對租賃車輛投保車輛財產險和第三者責任險。

3、乙方違約，甲方有權收回租賃車輛。

4、對因非甲方原因造成的損失不負連帶責任。

5、協助乙方處理發生的交通事故和及時按規定辦理索賠手續。

三、乙方的權利、義務

1、乙方

2、認真的檢查并掌握租賃車輛的各種性能和操作方法，點清隨車配置的附件，驗收簽字后駛離。凡因乙方操作不當、保管不善造成的車輛遺失或造成附件損壞，乙方應向甲方賠償。

3、乙方租用甲方代租的車輛，未經批準不能從事其它營業性客貨運輸，不能轉租、轉包、抵押、投資、贈與，不能賦予自己對車輛任何超出本合同規定的其它權利，不能私自拆裝甲方的車體（件）。否則，甲方有權收回車輛并要求乙方賠償所造成的損失。

4、乙方利用租賃車輛從事非法活動、轉租所導致的后果，均由乙方負責，所造成的全部經濟損失由乙方承擔，同時甲方有權解除合同。

5、租賃期間，乙方所租車輛的保養維護和發生各類機械故、事故后的修理，須按雙方約定條款辦理。

6、租賃期內，發生保險責任事故，所造成的全部經濟損失由乙方承擔。

發生保險責任事故后，乙方應當立即告知甲方及有關部門，并應在規定期限內向甲方

7、乙方對甲方保留在車上的特殊標志，不得私自摘除、涂改，否則應負賠償責任。

8、乙方必須按約定的時間、地點歸還車輛，還車時必須保持車輛性能良好、車輛整潔、設備齊全，并無任何刮碰現象。

9、乙方不得私配甲方出租車輛的鑰匙。若造成鑰匙滅失、損壞等情況亦必須立即通知甲方，并負責賠償修配所租車輛門鎖和點火開頭的費用。

10、乙方承租車輛的燃油費、過路、過橋、停電費等費用自理。還車時，若存油低于出場時存油，乙方應向甲方交付已使用的燃料費；高于出場時存油的，甲方應退帶多出的燃料費。

11、租賃期內，因乙方不慎遺失牌照和各類證件涉及到因違章（包括電子警察）未及時處理，致使甲方造成驗審、過戶、扣分的所有損失，全部由乙方承擔，并向甲方賠償因車輛無牌照和各類證件而停駛的實際損失。

12、乙方承擔賠償保險責任事故或租賃期間操作不當，保管不善造成的車輛修理費和車輛損失費，及由此造成的車輛停駛經濟損失，金額為停車天數的總租金。同時還應賠償車輛加速折舊費，折舊金額按修車實際發生額的______%計算。

13、乙方所租車輛若發生破壞鉛封，私調里程表的，按總租金的______%加付違約金、并賠償損失。

14、乙方在合同期內要求提前終止合同的，需征得甲方同意，并支付剩余合同期內總租金______%的違約金。

四、乙方對由于下列原因造成的車輛損失及第三者造成的損失應承擔全部賠償責任

1、承租車輛過輪渡時，乙方駕駛人員未隨車照看造成的損失。

2、承租車輛輪胎爆裂的損失。

3、由于乙方人工直接供油、明火烘烤造成的損失。

4、造成承租車輛保險責任范圍內的損失后，乙方未作必要的修理，繼續使用造成擴大的損失。

5、由于乙方的原因，造成車輛扣押、罰沒、抵押、出賣、贈與、投資等的損失，包括造成甲方停駛擱車的損失（擱車停駛經濟損失，按停車天數的總租金）。

6、由于乙方擅自修理造成的損失。

7、由于乙方駕駛員飲酒、吸毒、藥物麻醉、無有效駕駛證以及調換約定駕駛員造成的損失。

8、由于乙方利用承租車輛參加競賽、測試造成的損失。

9、由于乙方用承租車輛帶其它車輛或其它車輛或其它車輛拖帶承租車輛造成的損失。

10、由于乙方或其駕駛人員的故意行為造成的損失。

11、乙方因偽造證件、隱瞞事實、制造假案等違法行為造成的損失。

12、因乙方違約，引起的訴訟費，律師代理費等均由乙方承擔。

五、其它

1、乙方如需續租該車輛，必須在合同到期會同擔保人與甲方重新簽訂續租合同，否則甲方有權以超時做出處理。

2、車輛租金超過押金滿三天內，乙方不向甲方加付押金又不辦理退租或續租手續，甲方有權沒收車輛租賃押金，并依法向司法機關追究其刑事責任，由此造成的損失或費用由乙方負擔。

3、在合同期內如遇國家重大經濟政策變化，或雙方遇有不可抗拒的客觀情況時，經甲、乙雙方協商，可對合同條款作適當調整。

4.如遇本合同未盡事宜，另行協商解決，或依據《省汽車租賃業管理規定實施細則（試行）》中有關條款執行。

5、本合同附件是本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

6、本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份。

7、如發生糾紛、由甲、乙雙方協商解決。協商不成，提交甲方所在地的道路運政管理機構仲裁或人民法院求得解決。

8、本合同經甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

出租方（蓋章有效）：_______________承租方（簽字或蓋章）________________

法定代表人：_________________________法定代表人：_________________________

地址：________________________________地址：________________________________

聯系電話：___________________________聯系電話：___________________________

擔保人（簽字或蓋章）：_____________簽約地點：___________________________

簽約日期：________年_______月______日簽約日期：________年_______月______日

個人租車合同書標準版范文模板（精選篇3）

出租方（甲方）：

承租方（乙方）：

根據《中華人民共和國合同法》及交通部相關規章，為明確出租方（甲方）與承租方（乙方）權利義務關系。經雙方協商一致，簽訂汽車租賃合同，設定下列條款，共同遵守。

第一條、租車期限

甲方將 一輛提供給乙方駕駛，從_____年 月 日 時起到_____年 月 日 時止，交付給乙方使用。租車費用 5500 元／月，共66000 元。租期兩 年，合同為年簽制。此車輛只能由乙方指派的司機駕駛。

第二條：租金及交付期限

1． 本合同總金額合計人民幣 66000 元整，大寫__陸萬陸仟元整。

2． 租金支付方式為 年付制 。甲方提供等額的商業發票。乙方在提取車輛的同時須向甲方交納一年年租金人民幣 66000 元，甲方提供等額的商業發票。

3． 甲方在本合同正式簽訂后即按本合同第一條安排車輛。并以交車之日起計收租賃租金及租賃時間。交車日為 年 月 日 。歸還時間_____年_____月_____日。甲方還車時間超過預定時間壹小時以內，不收取超時費用，超過壹到肆個小時按照超時半天計算，超過肆小時以上按照一天計算。

4. 乙方在提取車輛的同時須向甲方交納車輛押金 元，甲方提供押金收據。押金應本在合同順利履行完畢后無息退還。如因乙方過錯行為，導致甲方車輛損失、事故責任損失或者其他應由由乙方承擔過錯責任的損失，則甲方可從押金中扣除相應賠償金額。

第三條：甲方權利、義務

1．向乙方提供的租賃車輛技術性能必須良好，各種證照齊全（包括汽車行使證、汽車保險單及購置稅等）。

2．甲方負責對租賃車輛投保車輛損失險、第三者責任、交強險及不計免賠險。

3．甲方有按時收取租金的權利。

4．乙方不按約定支付租金，甲方有權收回租賃車輛。

5．對因非甲方原因造成的損失，甲方不負連帶責任。

第四條：乙方權利、義務

1．乙方提供給甲方的資料應保證真實有效（如身份證、戶口簿、駕駛證、單位營業執照副本等）否則就此產生的責任均由乙方負責。

2．乙方認真檢查并掌握租賃車輛的各種性能和操作方法，點清車輛附件，驗收簽字后駛離。凡因乙方操作不當，保管不善造成車輛遺失或造成附件損壞，乙方應向甲方賠償。因車輛自然折舊耗損造成的損失和故障，以及因車輛本身質量、缺陷、不足等原因發生的損失和故障，由甲方承擔責任。

3．本車使用93號汽油，因未使用指定汽油造成的車輛損失等后果由甲方承擔。

4．乙方負責在車輛保修期內對車輛進行免費定期保養、正常保修和年檢，甲方予以協助。（需承擔4S店根據汽車年限和公里數制定的保養計劃（包括空氣濾芯、汽油濾芯、空調濾芯器、助力轉向油、剎車油、變速箱油、火花塞，輪胎）

5．租賃期間，應遵守國家有關法律、法規、法令，安全行車，因違法、違紀、違章所造成的法律責任，自行負責，并承擔行駛過程中因自身駕駛責任造成車輛的經濟損失。

6．如在租賃期間因違章駕駛（如超速駕駛、不按規定路線行駛、沖紅燈等被電子眼監控攝錄）而被罰款或責令承擔其他責任，乙方須承擔后續責任。

7．租賃車輛，不得將車輛轉租、出售、典當、抵押、擔保或其他超出本合同的其他權利。不能私自拆裝甲方的車體（件）（車輛以交付時為原狀），否則甲方有權收回車輛并要求乙方賠償所造成的損失。

8．如發生交通事故，承擔公安交通管理部門裁定的責任，并承擔車輛維修費用和修理期間車輛的租金（每天 元人民幣）。對因乙方原因造成的損失甲方不負連帶責任。

9．租賃車輛使用期間，發生交通事故，應及時向當地公安交通、保險部門報案聯系，通知甲方協助解決。如肇事后逃逸或駕離現場，乙方應承擔所有違法、違章、賠償責任。

10. 租賃期內或租賃期滿時，雙方須共同檢查租賃車輛的各種性能，點清車輛附件，驗收簽字后，合同終止。凡因乙方操作不當，保管不善，造成車輛損失（如劃花車身）或造成附件損壞，乙方應恢復原狀，不能恢復原狀賠償甲方損失，因碰撞導致的事故車輛加速折舊費用由乙方承擔。

11. 甲方要保護好乙方車輛上的特征標志，不得涂改遺失，嚴禁私自拆、換車輛上的任何部件及設備，嚴禁拆動里程表

12. 租賃期間，因乙方過錯行為導致汽車被盜或被搶或發生自然燃燒，乙方應承擔保險公司賠付不足分和車輛理賠期間的租金損失。

13. 租賃的車輛不能裝載易燃、易爆、易腐蝕物品或其他違禁物品。

14. 乙方不能利用租賃車輛從事違法活動；進行體育、軍事、競賽和作測試使用。

第五條、車輛行駛里程范圍

雙方約定，租賃車輛在租賃期間限定每月行駛里程里程為 公里，超里程加付0.8 元/公里 。

第六條、期滿時的處理、續租

1. 乙方要求延長租賃期，應在租期滿前24小時通知甲方，雙方共同協商重新達成協議。

2. 不締結新的合同時，租賃期滿后本合同圓滿結束。如因乙方原因繼續使用，而不簽訂租賃合同，甲方有權收回車輛。

第七條、合同變更及附近補充

本合同相關條款的變更或刪除需經雙方書面確認，并達成補充協議。

第八條、違約責任

1. 合同期滿后，乙方未辦理延期手續，也未按時歸還甲方車輛的，給甲方造成經濟損失的，乙方要予以賠償。

2. 在合同期內因乙方原因提前終止合同，乙方須首先付清實際租賃期間的租金并賠償甲方未履行部分總租金20%的費用。

3. 甲方應嚴格按照本合同履行其義務，由于甲方未能完善履行其義務而造成的損失，均由甲方自行承擔，并賠償乙方未履行部分總租金20%的費用。

第九條、不可抗力

1. 甲方或乙方因不可抗力部分或全部遲延或不能履行其在合同項下義務的，不承擔違約責任，但應立即與對方協商解決辦法，并及時采取措施減少因不可抗力造成的損失。

2. 合同所指不可抗力，是指合同簽訂后發生的、不能預見、不能避免并且不能克服的客觀情況；其中包括政府政策改變等乙方不可控制因素等。

第十條、法律適用和爭議解決

本合同的訂立、履行、解釋及爭議的解決均適用中華人民共和國法律，甲乙雙方如因合同訂立、履行或解釋發生任何爭議應協商解決。若協商不成，可合同簽訂地的人民法院提出訴訟。

第十一條、額外設備的裝配

乙方要求額外裝配本合同外的零配件和設備時，必須在征得甲方的同意下進行，所需費用由乙方承擔，其所有權須經甲方書面同意，否則屬甲方所有。

第十二條、合同生效及附件

1. 本合同自雙方簽字（蓋章）且乙方交納押金，甲方交付車輛起正式生效。

2. 本合同共兩頁一式兩份。甲方持正本一份，乙方一份。附件為本合同的組成部分。

本合同未盡事宜，按國家有關法規執行。

第十三條、備注（未盡事宜甲乙雙方約定處理）

出租方（甲方）： 承租方：（乙方）：

授權人： 證件號：

電話： 電話：

個人租車合同書標準版范文模板（精選篇4）

出租方：

承租方：

根據《中華人民共和國經濟合同法》及交通部、國家計劃委員會等部門聯合頒布的《汽車租賃業管理暫行規定》。為明確出租方（甲方）與承租方（乙方）權利義務關系。經雙方協商一致，訂立本合同。

第一條、租車期限

甲方將 牌車 輛，車牌號碼 從 年 月 日 時起交付給乙方使用至 年 月 日 時止收回，租賃期共 年 個月 天 時。

第二條、租金、定金標準及交付期限

1.每天（月）租金 元，共計人民幣 元，乙方于接收車輛時向甲方付清。

2.乙方按車輛價格總額的 %，即 元，向甲方交保證定金，于接收車輛時付清。

3.乙方租車在三個月以上的，每月按簽訂合同規定日期向甲方預付下月租金。逾期交付租金，應按超時天數，向甲方交納租金的 %的違約金。

4.乙方所租汽車，每天（按24小時計）行駛不得超過 公里，超出部分由甲方每公里加收 元；超出 小時按半天計費，超出 小時按全天計費。

第三條、甲方責任

1.向乙方提供的租賃車輛技術狀況必須良好，各種證照及規費繳訖證齊全。

2.負責辦理保險公司為租賃車開辦的險種。

3.負責車輛的二級維護和年檢。

4.租賃車在租賃期間，發生事故、應協助乙方處理事故。

5.租賃期間對車輛使用情況實施監督。

第四條、乙方責任

1.租賃期間，應遵守國家有關法律、法規、法令，安全行車，因違法、違紀、違章所造成的民事法律責任，自行負責，并承擔給甲方造成的經濟損失。

2.租賃期間負責對車輛例行保養和小修，如車輛在例行保養和小修時需更換零部件，應事前取得甲方的許可。

3.不得用租賃車輛從事營業性活動，不得將車輛轉租、出售、典當、抵押、不得將車輛交與無證人員駕駛。

4.承擔車輛租賃期的油料費、過橋費、過路費、小修費用和車輛被盜后保險公司付賠后的不足部分及其他費用。

5.租賃高檔車時，應出具擔保人合法有效的擔保書。

6.發生交通事故，承擔公安交通管理部門裁定的責任，并承擔保險公司付賠甲方后不足部分的損失和修理期間車輛的租金。

7.租賃車輛使用期間，發生交通事故，及時向當地公安交通、保險部門報案聯系。并在24小時內通知甲方協助解決。

8.如需續租車輛，須在本合同期滿前向甲方辦理續租手續，合同期滿未辦理手續，逾期三天（含三天）未交還車輛，除應交納逾期期間的租金外，另交納逾期租金 %的違約金，逾期三天以上，未與甲方辦理續租手續的，甲方將向有關部門申報，由此產生的后果及費用由乙方承擔。

第五條、違約責任

1.甲方未按規定履行責任，應承擔乙方受到的損失。

2.乙方未按規定履行責任，除承擔甲方受到的損失外，還應承擔自身損失的部分。

第六條、糾紛解決方式

解決爭議方式：因本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成，由 仲裁委員會仲裁。（當事人未在合同中約定仲裁機構，事后又未達成仲裁協議的，可向人民法院起訴）

第七條、補充條款

1.本合同雙方簽字蓋章生效，本合同一式 份，雙方各持正本一份。附件為本合同組成部分。

2.如需變更或解除本合同應提前 天通知對方。

3.本合同未盡事宜，按有關法規執行。

4.本合同租賃期奪一年以上由甲方報送一份給運管部門備案。

5.本合同第一頁由甲方留存，第二頁四乙方留存，第三頁交道路運政管理部門備查。

出 租 方：（章） 承租 方：（章）

地 址： 地 址：

法定地表人： 法定地表人：

委托代理人： 委托代理人：

開 戶 行： 開 戶 行：

帳 號： 帳 號：

電 話： 電 話：

郵 政 編 碼： 郵 政 編 碼：

個人租車合同書標準版范文模板（精選篇5）

出租方（甲方）： 公司 承租方（乙方）：

公司 根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，雙方本著平

一、甲方保證所出租的車輛符合國家對租賃車輛的相關規定。

二、甲方應提供狀況符合標準的車輛以及行駛所需的有效證件，并且告知車況，乙方應提供駕駛本和身份證明文件，雙方驗證后留復印件備存。

三、租賃期限

該車租賃期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

四、租金：經甲乙雙方協商決定，乙方在租期內無償使用甲方該車輛。

五、合同的變更，解除與終止：雙方可以協商變更或終止本合同，但需提前通知，甲方有權決定是否續租。

六、違約責任：如因乙方原因造成車輛損壞，甲方有權按國家標準 收取修車費，租期屆滿應及時通知對方，否則報案處理，乙方不得將車輛用于從事非法活動，否則甲方有權解除合同并回收車輛；

七、本合同未盡事宜，經甲，乙雙方協商一致，可訂立補充條款。 補充條款為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

八、特別約定：如發生交通事故，乙方應及時通知甲方，并且協助 處理。

九、本合同自雙方簽（章）后生效，本合同一式兩份，由甲，乙雙方各持一份。

甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

個人租車合同書標準版范文模板（精選篇6）

出租方：（以下簡稱甲方）

承租方：（以下簡稱乙方）

根據《中華人民共和國合同法》等相關法律、法規之規定，按照

一、 承租方所租用出租方汽車的基本情況：

號牌號碼：

車輛類型：

所 有 人：

所有人地址：

額定載客/貨：

車輛保險情況：

車輛年審情況：

二、租賃價格及結算方式：

承租方租賃出租方汽車的價格為 元/月，每月日結算一次。結算時由出租方出據正式發票/收據。

三、租賃期限：

租車日期自 年 月 日起至承租方單方停租止，承租方需提前30天通知出租方辦理停租手續，協議即終止。

四、承租方職責：

1、因承租方租用所產生租用車輛的路、橋通行費、停車費、車輛的燃油費均由承租方承擔，包括租賃期間的路橋年票；

2、按規定支付出租方租車費；

3、承租方租賃期間調度出租方日常駕駛工作，保證行車安全，并支持出租方做好乘

4、除以上1、2、條款所列的費用外，其它一切與租用車輛所發生的費用均與承租方無關。

五、出租方職責：

1、出租方保證車輛按時年審，性能能夠滿足承租方工作需要，安全性、可靠性高；

2、出租方必須購買車輛保險及交強險、第三者責任險必須達到20萬以上且在有效期以內；

3、出租方按時繳納各項規費，保證承租方能正常用車；

4、出租方必須自己駕駛或者聘請專職駕駛員駕駛，如出租方允許（出租方不予制止視為允許）承租方人員駕駛，所產生的一切交通事故及后果均由出租方負責，承租方不承擔任何責任；

5、出租方車輛必須隨時聽從承租方的調派，隨叫隨到，服務熱情周到；

6、出租方按車輛保養規定、按時保養車輛，一切費用由出租方負責；

7、出租方車輛發生故障時，出租方必須立即修理，承租方每月給出租方1—2天修車保養時間，如超過時間，出租方必須提供其它同等條件的車輛供承租方使用，否則承租方將扣除相應的租金；

8、出租方若因汽車年檢、交通違章、交通事故及其他個人事務等，造成誤工時，承租方應扣除相應的租金。

六、如出租方未及時購買相關規費或年審，則可視為本合同自行解除，一切后果由出租方承擔。

七、承租方對租賃車輛要妥善保管，如因承租方保管或駕駛不善造成車輛損壞及各種證件的丟失，由承租方按照保險公司的賠償標準賠償出租方。（此款項不包括自帶、自駕車輛）

八、本協議一式二份，雙方各執壹份，雙方共同簽字生效，具有同等法律效力。

甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日