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簡單工地合同書樣本

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合同可以促使雙方規范承諾和履行合作的過程,從而使合作的結果完美化、合法化,降低違約風險。小編給大家分享簡單工地合同書樣本參考,方便大家參考簡單工地合同書樣本怎么寫。

簡單工地合同書樣本篇1

承包單位:______(甲方)

勞務單位:______(乙方)

依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程施工合同》及其他法律、行政法規,為明確雙方的權利義務,本著自愿互利、權益平等的原則,經雙方協商一致訂立本合同。

第一條、工程概況

(一)工程名稱:

(二)工程地點:

(三)工程承包范圍:

1.包含:混凝土原材料的清洗、過篩、過磅和上料攪拌,混凝土的裝卸運輸、澆筑振搗、倒運水泥、搭拆移動臨時馬道、溜槽的安放及拆除、混凝土泵管的清洗、混凝土的抹平壓面、遮蓋、保濕養護及測溫、配合比、混凝土試塊制作等全部工作。同時積極配合水電安裝等專業的預留預埋。所有漏撒的混凝土及余漿的清理工作(在混凝土初凝之前清理完畢)。

2.工程變更和二次施工。

3.___元內的工程變更。

(四)工程價格:

1.按單項承包

a.采用地泵混凝土___元/立方。

b.采用攪拌機混凝土___元/立方。

2.按建筑面積計算,混凝土合計為___元/m2

(五)工程工期:

1.總日歷天數___天(鋼筋安裝開始,甲乙方簽字),主體封頂___天(均7天每層),乙方應保證正常施工過程中的人員配備(勞務層管理人員),并確保不因農忙、雨天而影響工程進度。如因自身原因完不成工期,拖后1天罰款3000元,提前一天獎勵3000元,(在工程結算時扣除或獎勵)。辦公樓每層施工天數分配木工4天、鋼筋工2天、混凝土工1天。

第二條、合同文件的組成與解釋順序。

合同文件由下列各項組成,并依序解釋。

2.1本合同

2.2協商變更等明確雙方權利義務的紀要、協議;

2.3工程勞務量清單;

2.4確定勞務報酬的工程預算書

2.5圖紙;

2.6標準、規范和其他有關技術資料、技術要求;

2.7施工過程中,雙方簽訂的合同以外的勞務認定。

第三條、甲方責任

3.1組建與工程相適應的項目管理班子,全面履行總包合同,組織實施施工管理的各項工作。

3.2負責編制施工組織設計,統一制定各項管理目標,組織編制施工計劃,物資需用量計劃表,實施對工程質量、工期、安全生產、文明施工、試化驗的控制監督、檢查和驗收。

3.3負責工程的測量定位,技術交底,組織圖紙會審,統一安排技術檔案資料的收集整理及交工驗收。

3.4統籌安排直轄市解決生活臨時設施、用水、用電及施工場地。

3.5提供施工圖紙,及時交付應供材料設備。所提供的施工機械設備、周轉材料、安全設施保證施工需要。

3.6按本合同約定向勞務分包人支付勞動報酬。

3.7負責與業主、監理、設計及有關部門聯系、協調現場工作關系。

第四條、乙方責任

4.1對本合同承包范圍內的施工勞務向甲方負責,全部施工任務必須組織自有力量完成。

4.2自覺遵受法律、法規及甲方與業主的有關規章制度。接受甲方及有關部門的管理、檢查與監督。與現場其他單位搞好協調配合;

4.3負責完成施工勞務的有關技術措施的編制,報甲方批準后嚴格實施;

4.4交工前把現場整理干凈,做好驗收準備工作,為驗收提供便利條件,參加辦理交工驗收。

4.5準時簽收甲方傳達的各類文件、變更、技術交底的資料,不得拒收。

第五條、工程結算及付款方式付款:

5.1乙方在所承擔勞務項目全部完工之日起10天內,提交勞務費結算書。甲方接到乙方結算書后10天內進行審查核定,給予確認或者提出修改意見。

5.2基礎工程完成付基礎總款的___%(注:基礎模板全部拆除并已清理干凈),主體封頂付人工費%,手續完善7日內支付。

第六條、勞務工作質量與驗收

本工程合同質量等級為___合格,質量驗評單位為:市質監站、檢測站、建設、監理、設計、施工單位。

6.1乙方完成約定之勞務應認真按照標準、規范和設計的要求以及甲方代表發出的書面指令進行勞務作業,加強內部檢查工作,堅持自檢、互檢、交接檢制度,隨時接受甲方代表和委托人員以及各級質監部門的檢查,為檢查檢驗提供便利條件,并接受甲方要求返工、修改,承擔由自身原因導致返工、修改的費用;

6.2乙方應有相應的勞務分包資質,特殊工種上崗證,如因施工質量不符合本合同約定的質量等級,乙方應向甲方付總工程款___%的違約金,并對各質檢部門提出的整改進行返修。如乙方不能及時整改,質量員有權進行處罰(根據情節:500-1000元),處罰后還不整改,將責令停工整頓直至勒令退場,乙方承擔停工造成的一切損失。

6.3甲方每月組織質量聯合檢查,對乙方工程質量進行綜合評定,達不到合格標準的按___%扣除,甲方將責令乙方返修整改,直到滿足質量要求,對在施工中建設、監理、監督站單位因質量原因對本工程的罰款由責任方承擔。

第七條、安全生產和文明施工

7.1乙方人員進場后必須遵守國家安全規定、安全操作規程,認真執行《工地管理制度》的各項規定,確保安全施工,乙方如違章作業發生安全事故,由乙方承擔責任和損失。進入工地系戴安全帽(否則每人次50元罰款),高空作業系緊安全帶(否則每人次罰款100元)。

7.2甲方專職安全員負責現場監控,發現問題責令乙方進行整改,乙方不能及時整改,安全員有權進行處罰,(不少于200元/次的罰款),處罰者仍不整改將責令其停工整頓,其損失由乙方負擔。

第八條、機具和材料:

8.1乙方應遵守和執行甲方材料機具領用制度,對領用的材料、機具要與甲方共同清點驗收,履行書面領還手續。對工程承包人提供的機具,乙方須妥善保管,不得丟失損壞,如有丟失損壞,則按市場價賠償甲方,并嚴格按照操作規程使用,加強維修保養。

8.2對甲方提供的材料,乙方應合理使用,砼用量以甲方預算人員實際計算工程量為準,由于乙方原因增加砼的超耗,砼費用及灰渣外運費用由乙方承擔。各層施工縫外觀漲模處理,允許發生灰渣量2立方/千平方米,節約獎勵乙方200元/立方,超耗扣除乙方400元/立方,所有生產垃圾1車/千平方米(東風單車),超出部分每車按200元予以扣除。

第九條、緊急補救

無論工程施工期間或保修期間,在乙方勞務作業范圍的任何部分如發生事故或故障及其他事件,甲方代表認為進行緊急補救或修理是保證正常施工或工程安全的緊急需要,而乙方無力或不及時進行補救工作或修理時,甲方有權安排其他人員從事該項工作。為完成此工作或修理而發生的費用,由事故責任方承擔。

第十條、現場管理:

10.1乙方有責任對其作業人員進行經常性的法制和文明禮貌的教育,協助工程承包人搞好現場區的治安工作。

10.2乙方保證自己隊伍沒有身份不明人員,保證不發生與現行法律、法規抵觸的活動。

10.3乙方內部如發生打架斗毆事件的,甲方對乙方處以不低于2000元人民幣的罰款,產生的后果由勞務分包人自理。

10.4乙方之間發生群毆事件的,甲方對乙方處以不低于5000元人民幣的罰款,產生的后果由乙方自理。

10.5乙方如與工程管理人員及周邊居民發生沖突并造成后果,乙方承擔相應責任并賠償相關經濟損失。

10.6乙方作業人員均應文明禮貌,著裝整潔,共同樹立良好的企業形象。

10.7乙方人員在施工現場外發生的一切事故與甲方無關。

10.8乙方須提前15天提交材料明細,明細要嚴謹細化,如有超出實際用量,剩余材料按市場價作為工程款。

10.9在施工過程中,乙方人必須服從甲方、業主、監理現場人員的管理,在雙方意見沒有達成共識之前,應服從甲方、監理、業主的安排。對不能與甲方、現場管理人員很好配合,屢次出現無理糾紛有情緒的承包人,甲方視情節有權以經濟手段對其進行處罰,乙方必須無條件地接受。

10.10施工中因施工措施的調整或材料運距變化面增加或減少的輔助用工,乙方不再單獨計取。

10.11因乙方原因造成的所有施工質量,進度問題或安全文明施工問題必須按照甲方要求的工期內處理完成,否則甲方將安排他人完成,費用按5倍的標準由乙方承擔。

10.12乙方承擔由于自己責任造成的質量修改、返工、工期拖延、安全事故、現場贓亂造成的損失及各種罰款(在進度付款時扣除)。

10.13乙方內部原因造成的誤工和業主、監理、工程承包人未簽字認可的誤工,甲方不予承擔。

10.14乙方必須確保工人后勤保障,食堂衛生、宿舍整理、日常衛生清理有專人負責管理,達到甲方規定要求,否則處以50-1000元罰款。

第十一條、工程例會內容有同等法律效力,為合同附件。

第十二條、附則

12.1本合同正本兩份,具有同等效力,雙方各執一份,副本___份;

12.2本合同自雙方蓋章之日起生效,至全部分包工程竣工。

第十三條、未盡事宜,雙方協商解決。

甲方(蓋章):__________________乙方:_________________________

代表人(簽字):________________身份證號碼:____________________

_________年________月_______日_________年________月_______日

簡單工地合同書樣本篇2

甲方:____________

乙方:____________

經甲乙雙方共同協商一致,甲方現將新上海商業城15號地塊西側食堂由乙方經營為了明確雙方的權責、分工、協作關系及更好的互相配合,確保食堂各項工作正常開展,結合本工程的具體情況,經雙方協商一致,特簽訂本經營協議。

一、經營方式:甲方將位于浦東新區世紀大道1128號新上海商業城15號地塊項目西側食堂交給乙方經營,乙方自行安排人員,自行采購,加工,自負盈虧,自帶所需的各種炊具,甲方不向乙方收取租金費。

經營日期:從到結束。

二、甲方職責:

1、提供廚房場地及水電安裝到位;

2、提供準確的用餐時間;

3、負責辦理有關消防、環保、衛生等部門的手續;

4、監督乙方對衛生環境的管理工作;

5、監督乙方日常運作,特別是衛生狀況,服務水準,以及進菜、配菜、營養搭配,并有權要求乙方整改;

6、承包期內必須添置、維護或無法繼續使用的設備由乙方自行負責;

7、由于乙方經營不善,或因飯菜質量不好,職工強烈不滿時,甲方可單方面終止本協議,押金一律不退;

乙方職責:

1、必須遵守國家規定的衛生管理條例,飯菜衛生要保證,如發現中毒整改,經醫院檢驗是乙方飯菜引起的,一切責任和費用由乙方負責;

2、保證經雙方擬定的伙食標準費用供應膳食及服務,并保質保量,力求做到多樣化,并有地方區域的品味搭配,按季節更換菜式;

3、保證供應新鮮的魚、肉、蔬菜等類,若發現有腐爛變質并經證實后,甲方有權對乙方進行處罰,處罰金額在保證金中扣除;

4、乙方使用的液化汽必須在有營業執照及安全許可證的服務點購買;

5、保證按時開膳,做到色、香、味俱全,分配平均及就餐全過程服務;

6、乙方應努力做好日常經營管理,包括食堂人事管理、菜肴搭配與制作、服務、環境衛生、水電節省等;

7、餐后認真清洗食具并消毒,食堂內部等衛生包干范圍內環境衛生全面清理整潔,經常清理食堂水池、下水道,確保暢通。灶臺及炊事用具油漬污垢經常清洗,消除蚊、蠅、鼠害;

8、冰柜定期清理、除霜、消除異味、生熟物分開存放;

9、乙方工作人員必須有健康證方可上崗;

10、廚房重地閑雜人員不準進入;

11、要嚴格遵守甲方管理制度,服從甲方安排,注意防火、文明經營、態度誠懇、講究公共及個人衛生,工作時間要穿廚房工作服、戴帽、戴口套、穿圍裙;

12、不得隨意帶親友進入工地,不準進行電氣作業,嚴格遵守工地各項安全管理規定,車輛及物品出入須配合接受門衛檢查。

合同未盡事宜,甲乙雙方可在今后的工作中共同協商或同訂協議,同樣具有法律效力。

本合同經雙方簽字蓋章即可生效,合同一式兩份,甲乙雙方各執一份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

簡單工地合同書樣本篇3

發包單位:(以下簡稱甲方)

承包單位:(以下簡稱乙方)

為加強強排站清淤、設備除銹和保養的施工管理,確保工程質量和施工安全,促進施工進度和工程效益的發揮,根據《中華人民共和國民法典》和有關規定,結合工程具體情況,經雙方協商同意,簽訂本合同,供雙方共同遵守。

第一條綜合說明

1.1工程名稱:

1.2工程地點:

1.3工程承包內容:蓄水池清淤,電機、水泵、航吊、格柵系統、圍欄、通風系統除銹、柴油發電機組保養。

1.4合同總價(大寫):元整。

第二條施工要求

2.1蓄水池清淤要求:蓄水池清淤按季度進行,每次清淤必須集中時間清理,施工周期不得超出一周。

承包方式

總價承包,嚴禁乙方將承包項目進行轉包、分包,一經發現,按有關規定嚴肅處理。

第三條甲方職責

3.1負責技術交底。

3.2對工程進度、質量進行管理。

3.3組織工程竣工驗收。

第四條乙方職責

4.1嚴格按照甲方針對本工程制定的施工技術規程進行施工,確保按期完成全部施工內容。

4.2乙方應加強對工人進行施工安全教育,制定可行的安全操作技術規程和嚴格的安全防護措施,施工期間出現的一切安全事故,由乙方承擔全部責任和費用。

4.3文明施工,工程結束后負責強排站衛生打掃并保證施工區環境干凈整潔。

第五條工程驗收與結算

工程竣工后,乙方自評確認合格后向甲方提出驗收申請,甲方收到申請后,組織有關方面人員現場勘查,確認工程合格后一次性結算工程費用,工程交付甲方使用。

第六條處罰

6.1由于乙方失誤和不慎造成的返工和事故處理,責任和費用全部由乙方承擔。

6.2乙方必須保證工期,若無故拖延工期一天,扣罰合同總價的千分之二。

第七條合同效期

本合同自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

第八條合同分存

本合同一式二份,甲、乙雙方各執一份。

第九條附則

本合同未盡事宜,雙方協商解決,雙方協商不一致,可申請仲裁或法院裁決。

甲方:(蓋章)乙方:(蓋章)

地址:地址:

法定代表人:法定代表人:

委托代理人:委托代理人:

電話:電話:

簡單工地合同書樣本篇4

甲方:

乙方:

經甲乙雙方協商,依據《中華人民共和國合同法》有關規定,就甲方向乙方提供混凝土輸送泵車租賃一事達成一致,為明確甲乙雙方責任、權利和義務,簽訂以下合同條款:

一、 租賃標的物:

租賃標的物:號牌為e__________號___________ 型混凝土輸送泵車壹臺及其配屬零部件、附屬設備、工具。

二、 租賃期和租賃結算方式:

1、租賃期自_____年_____月_____日起,合同有效期________年。超過約定使用期仍繼續使用的,自動視為按本合同約定條件續約。

2、租賃結算方式以泵送方量為準,以乙方《發貨單》為結算依據。雙方約定保底方量為_____立方米/月。不到此標準的以此標準計算,超過此標準的按實際輸送量計算。

3、結算單價:_____元/立方。

4、結算時間:每月25日結算當月泵送量,雙方簽認生效,作為有效結算依據。乙方以租金方式按月支付給甲方。

三、 雙方責任和義務:

1、甲方出租車輛時負責提供泵車的相關手續,包括證、牌、保險、車輛相關稅費手續。

2、 乙方負責在租賃期內對泵車的維修、保養、輔油及燃油等的其相關費用支出。按泵車使用規程執行,保證泵車的技術狀態良好。

3、乙方提供泵車操作工,負責操作工的所有相關費用和支出。保證操作人員培訓到位,保證泵車行駛和施工安全,不違章操作、野蠻駕駛。

4、未經甲方同意,乙方不得以任何方式將甲方泵車作抵押轉租或轉交他人使用,由此造成的損失由乙方全部承擔。

5、若因乙方所提供的安全設施及防護力不強,或違章指揮和駕駛造成的泵車及操作人員的安全事故由乙方付全責。

6、在合同終止前,乙方必須提前一個月告知甲方,以便雙方作好續約或終止合同的相應準備,并且依據本合同條款雙方做好租金結算工作。

四、 違約責任

1、乙方必須按約定支付租賃費,延遲支付按_____元/天計算違約金,租賃費仍按實際發生量計收。

2、因乙方維護、使用和維修不當,造成甲方車輛損失或損壞的,甲方有權要求乙方賠償。

甲方: 乙方:

法定代表人: 法定代表人:

委托代理人: 委托代理人:

聯系電話: 聯系電話:

簽約時間: 簽約時間:

簡單工地合同書樣本篇5

甲方:__________________________

乙方: __________________________

根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》等有關法律法規的規定,甲乙雙方遵循合法、公平、平等自愿、協商一致、誠實信用的原則,簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

一、合同期限

從___________年________月________日起至 甲方所負責施工的 專業工程施工完成時止。完成工作任務的標志是 辦理離場手續 。

二、工作內容和工作地點

乙方在甲方____________工地從事____________工作,乙方的崗位(工種)上崗證編碼為____________。

三、工作時間和休息休假

基于乙方工作性質特殊的原因,雙方約定工作時間以月為周期進行計算,按照每月實際工作時間不超過________小時的綜合工時制,超過部分按照相關的法律、法規的規定執行。乙方在合同期內享受國家規定的各項休息、休假的權利。

四、勞動報酬

(一)乙方每月的薪酬結構為正常工作時間工資+津貼+補貼+績效工資,其中績效工資部分包括但不限于乙方為完成工作任務而延長工作時間的報酬 、甲方對乙方工作貢獻程度的獎勵等 。

(二)工資發放時間約定:鑒于建筑企業的施工特殊性,市場環境等因素,為了維護甲、乙雙方的利益,特將甲、乙雙方的工資發放時間做如下約定:

1、甲方按月向乙方支付工資,月工資計算時間從上月的____日至本月的25日,工資結算期為次月的25日前,工資支付日為結算周期滿后第七日。

2、甲方在本合同期滿后十天內結清乙方所有工資。

3、甲、乙雙方鑒定本合同后,應視作乙方已接受這種工資計發辦法。下列2種情況不屬于“無故拖欠”乙方工資:

1、甲方遇到非人力所能抗拒的自然災害、戰爭等原因無法按時支付工資。

2、甲方確因生產經營困難,資金周轉受到影響,在征得本單位工會同意后,可暫時延期支付或部分支付勞動者工資,延長支付期限及部分支付比例由甲方工會確定。

五、勞動保護、勞動條件和職業危害防護

(一)甲方按國家和省、市有關勞動保護規定,提供符合國家安全衛生標準的勞動作業場所和必要的勞動防護用品,切實保護乙方在生產工作中的安全和健康。

(二)甲方按國家和省、市有關規定,做好女員工和未成年工的特殊勞動保護工作。

(三)乙方有權拒絕甲方的違章指揮,強令冒險作業;對甲方危害生命安全和身體健康的行為,乙方有權要求改正或向有關部門舉報。

(四)甲方應當在乙方進入施工現場當天對乙方進行入場三級安全教育,并組織對乙方學習成果的書面考試,考試結果甲方應保存在施工現場備查,考試不合格的不得在現場施工。甲方應當對從事電氣焊、水電設備安裝等特殊工種的乙方進行崗前培訓,乙方取得相應的操作證書方可上崗。

六、規章制度

乙方在合同期內應當做到:

(一)自覺遵守國家和省、市規定的有關勞動法律、法規。

(二)遵守甲方及甲方項目部依法制定的各項規章制度。

(三)嚴格遵守安全操作規程,保證安全生產。

(四)乙方應按規定服從甲方的工作安排,服從管理,積極做好工作。

(五)乙方在合同期內要保守甲方機密,不泄密,在其工作期間不作有害甲方利益的事。

(六)遵守國家和地方有關政策。

七、勞動合同的履行、變更、解除和終止

(一)甲乙雙方共同遵守《中華人民共和國勞動合同法》第二十九條至五十條的規定。

(二)合同終止后,乙方生病、受傷、亡故,其本人或家屬不得向甲方索要經濟賠償。在合同期間非經甲方書面授權,乙方的一切行為和后果均由個人負責。

(三)甲乙雙方解除或終止本合同的,經濟補償的發放標準應按《勞動合同法》和國家和省、市有關規定執行。

(四)乙方解除勞動合同需要提前30日以書面形式通知甲方,不得擅自離職。

(五)乙方提供虛假的證件(包括上崗證、資格證、身份證等證件)的`,甲方有權解除勞動合同并不給予任何補償或賠償。

八、爭議處理

甲乙雙方發生勞動爭議的,應先協商解決。協商不成的,任何一方可以向甲方所在地的勞動爭議仲裁機構申請仲裁。

九、雙方認為需要約定的其他事項

1、乙方連續曠工3天以及一年內累計曠工10天,甲方享有解除勞動合同的權利并且不承擔任何補償或賠償責任。

2、未經甲方授權,乙方私自在外單位或其它項目工作的,一經發現甲方有權立即與乙方解除勞動合同并且不用承擔任何賠償或補償責任,乙方在外單位或其它項目所發生的任何事故均由其自行承擔責任。

3、乙方延長工作時間必須先申請并取得甲方書面同意,否則視為乙方自行加班,乙方應該妥善保管經甲方書面同意的加班申請,該申請為日后計算加班費的依據。乙方自行加班的,無權要求甲方安排補休或支付加班工資。

4、嚴重違反甲方規章制度的情形包括但不限于:

(1)被依法追究刑事責任;

(2)無理取鬧、吵架斗毆,妨害公共秩序與社會治安、影響公司形象;

(3)出現違法事件;

(4)營私舞弊、違規操作等致使公司機密泄露或公司名譽、利益受損,使公司一次直接損失超過________元或累計超過________元的;

(5)散布謠言,誹謗同事,挑撥勞資關系,侵占他人或公司財物;

(6)在公司內賭博且經批評教育拒不改正,吸毒,參加非法組織,進行非法的傳銷活動;

(7)違反公司及各部門規定的嚴禁條款;

(8)未經允許與非本公司存在勞動關系,經公司提出,拒不改正;

(9)拒不與公司簽訂勞動合同;

(10)連續曠工超過三個工作日或一年內累計曠工超過十個工作日;

(11)無正當理由拒不服從公司正常工作安排與調動。

5、勞動合同解除后乙方應該預留銀行賬號,以便甲方能發放工資、經濟補償金等。

十一、其它

(一)本合同未盡事宜或合同條款與現行法律法規規定有抵觸的,按現行法律法規執行。

(二)本合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效,涂改或未經書面授權代簽無效。

(三)本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份。

甲方(簽章):__________________乙方(簽章):__________________

___________年________月________日___________年________月________日

簡單工地合同書樣本篇6

承租方(簡稱甲方):

出租方(簡稱乙方):

因工程需要,甲方租用乙方工程機械設備,本著公正、公平、合理的原理,經雙方友好協商,按《中華人民共和國合同法》的有關規定,達成如下協議:

一、設備型號:數量:

二、租賃期限(時間):工程機械設備的租賃方式為月租。甲乙雙方不得以任何理由和任何形式改變月租方式。

三、租金及支付:月租,每月租金元整(大寫:_____元)人民幣,如果因甲方及其他非乙方原因造成停工、停產或氣候原因以致完不成工作,均由甲方自行負責,乙方租金仍按月租標準計收。

四、甲方應該安排好機械作息時間。

五、甲方在租賃乙方機械期間機械所有權歸乙方,甲方不得擅自轉租或抵押。

六、機械設備只能由乙方指定的操作工操作,其他人員不得上機操作。

七、違約責任:由違約方負責。

八、本合同未盡事宜,雙方友好協商解決。此合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,雙方簽字之日起生效,機械退場辦清退租手續,款項結清時,本合同自動失效。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

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