合同通常是在雙方之間簽訂的，用于保障雙方的利益和權益。寫好關于汽車租賃合同范本是有技巧的，接下來給大家分享關于汽車租賃合同范本，方便大家學習。

關于汽車租賃合同范本篇1

出租方(甲方)：_____________________

承租方(乙方)：_____________________

甲乙雙方經平等協商，就租車事宜達成如下協議。

一、車輛

甲方將車號為___________租給乙方，乙方用于______________________。

二、租車時間及租金、押金

自_____年___月__日起至_____年___月__日止。租金為_____元，押金_____元。

三、甲方的權利和義務

1、不承擔租賃車輛在租賃期間 內所發生交通事故或其他事故造成的一切后果，包括有關部門的罰款等。

2、不承擔租賃車輛于租賃期間引發的第三者責任。

3、在收到承租方租金及足額押金之后，將所租車輛交付乙方。

四、乙方權利和義務

1、在租賃期間乙方擁有所租車輛的使用權，車輛出現故障及維修等費用由乙方負責。

2、租賃期間應嚴格遵守國家各項法律法規，并承擔由于違章、肇事、違法等行為所產生的全部責任及經濟損失。如發現車輛丟失、盜搶等事故由乙方負責。

3、乙方不得擅自將車輛轉讓、轉租、出售、抵押、質押。

4、乙方要負責對所租車輛進行維護保養，在退租時如給車輛設備造成損壞，承租方應負責修復原狀或賠償，修復期照收租費。

5、乙方租期滿交付甲方車輛時須甲方驗收合格后交付。

五、此協議一式三份

三方各執一份，簽字后生效。

甲 方： ________________　　電話：________________

乙 方：________________ 　　電話：________________

擔保人：_______________ 　 電話：________________

__________年________月_______日

關于汽車租賃合同范本篇2

甲方： 身份證號： 乙方： 身份證號：

經過雙方協商，本著平等、互惠互利的原則，就乙方承包甲方出租車夜間經營權的有關事項，達成如下合同條款，雙方共同遵守：

一、合同期限：

合同期限為一年(從20__年 月 日至20__年 月 日止)，期滿后乙方決定是否繼續承包，承包金以行情為準。

二、甲方承包給乙方的出租車情況：

1、甲方將屬于自己的(車牌號：川AY8114，頂燈號：川運蓉——G0030)出租車的夜間經營權承包給乙方(時間為每天下午19：00至次日7：00)。

2、付款方式：每天按70元(柒拾元整)租金支付，每做一天算一天，次日結清。

三、雙方職責：

1、為了保證甲方承包給乙方的出租汽車的安全和正確使用，在合同簽定時，乙方向甲方交足履行合同的保證金4000元整。合同滿后，甲方退還保證金(不計利息)給乙方。

2、合同簽字后，乙方應立即到有關部門辦理相關營運證件(服務證、資格證、治安證)，由于乙方證件不齊而產生的經濟和法律責任由乙方自行承擔。

3、在合同期內，乙方在經營時由于乙方自身原因造成車輛不能正常營業的，乙方應向甲方賠償損失費(標準每天150元整)，直到該車能正常營運時為止;因為甲方自身原因而使乙方晚上無法經營，甲方應向乙方支付每晚30元賠償損失費。

4、在合同期內，如果乙方在經營期間內發生車輛事故或交通事故所造成的經營損失和法律責任全部由乙方自行承擔。甲方應向乙方提供保險單。

5、在合同期內，如果乙方在經營期間發生交通事故，致使車輛損壞或人員傷亡，所產生的修車費、醫療費乙方有先期墊付的義務，甲方應協助乙方向保險公司理賠。

6、在合同期內，乙方不得將該車交由無證或證件不齊者營運，否則將承擔由此產生的全部法律責任和經濟責任，甲方對此不承擔任何連帶責任。

7、乙方在承包經營期間，發生的傷殘、死亡事故由乙方自行負責，甲方不承擔任何經濟和法律責任。

8、在營運過程中，維修保養所產生的費用由乙方承擔20%，大修費由甲方全部負責。其他未盡事宜，甲乙雙方共同協商解決，并具有同等法律效力。 本合同經甲乙雙方仔細閱讀，在無異議后雙方簽字生效。本合同一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

關于汽車租賃合同范本篇3

承租方(甲方)：_____________

出租方(乙方)：_____________

經甲乙雙方平等協商，就租車事宜達成如下協議：

一、車輛

甲方租用乙方普通桑塔納轎車一輛，載人數為______人(不含司機)車輛由乙方當事人全面負責。

二、出車時光及費用

每周一、三、五為規定出車時光;特殊情景，甲乙雙方另行協商。出車期間，每一天租金為______元，以實際出車天數計算，每月結算一次。

三、雙方權利與義務

1.出車事宜，由甲方負責統一合理調度安排，甲方需避免司機疲勞駕駛。

2.乙方須遵守出車時光，按法定上下班時光準時到辦公室待令派遣。特殊情景，甲乙雙方依照協商結果執行。

3.乙方須遵守甲方的用車管理制度，服從文秘室安排調度;自覺遵守交通規則，確保行車安全。

4.乙方的車輛維修費、燃料費等一切費用自負;單程超過______公里的，甲乙雙方另行協商。

5.發生交通事故，由乙方負完全職責與甲方無任何關系。

6.甲方應按月結算租金并足額兌現。

7.本協議在執行過程中如發現有未盡事宜，由雙方平等協商解決。

四、違約職責

甲乙雙方任何一方在協議期內違約，違約方都須承擔相應的賠償職責。

五、協議期限

本協議自______年______月______日起生效至______年______月______日止。協議到期后在雙方均同意的情景下，可續簽租車協議。

六、協議文本

本協議一式二份甲方、乙方各執一份。本協議自雙方當事人簽章時生效，并具法律職責。

承租方(簽章)：______出租方：(簽章)______

代表人簽字：__________代表人簽字：__________

______年____月______日______年____月______日

關于汽車租賃合同范本篇4

出租人（甲方）：

身份證號：

承租人（乙方）：

注冊地址：

營業執照號：

法定代表人（負責人）：

第一條總則

根據《中華人民共和國合同法》等法律法規，本著自愿、平等、誠實信用的原則，雙方就汽車租賃事宜，協商一致，簽訂本合同。

第二條租賃物

本合同中所稱的租賃標的物為汽車，車牌號碼：蘇E。（以下簡稱租賃物）

第三條租賃期限

1。租賃期限為年，自年月日至年月日。租賃期不得超過租賃物的使用期限，超過部分無效。

2。租賃期滿乙方需要續租的，應當在期滿前30日內通知甲方，經協商一致后，雙方辦理續租手續。

3。若甲方在租賃期間轉讓租賃物的，甲方需提前30日通知乙方，在同等條件下乙方享有優先購買權。租賃物轉讓后本合同對新的所有人具有同等的約束力。

第四條租金

乙方需支付車輛年租金元/年，不含駕駛員。

第五條雙方責任

1。甲方保證交付乙方的租賃物性能良好，符合道路運輸要求，并具備相關的運營許可手續。如因租賃物質量瑕疵造成乙方人身或財產損失的，由甲方負責賠償乙方因此而造成的一切損失。

2。甲方保證租賃物不存在任何第三方權利或權利瑕疵，負責因此給乙方造成的一切損失由甲方負責賠償。

3。乙方負責辦理租賃期間租賃物的各項保險，并承擔相應的保險費及租賃期內的養路費、年檢費、駕駛人員的體檢費等。租賃期內發生的車輛違章罰款、燃油費、過路、過橋費及停車費由乙方承擔。

4。租賃期間，乙方應做好租賃物的.日常維護保養，確保租賃物的正常使用功能，租賃物發生故障時，維修費用由乙方承擔：

5。租賃期間因車輛事故或交通事故所發生的費用，除由保險公司支付外，剩余部分由乙方承擔，但因甲方隱瞞租賃物質量瑕疵造成的事故除外。

6。乙方保證租賃期內按租賃物功能合理使用，保持租賃物的完好，但正常使用造成的磨損除外。

7。乙方在租賃期間不得將租賃物轉租、轉借、轉賣。

8。乙方在租賃期間內經甲方同意后，可以對租賃物進行外觀裝飾或設備添附。租賃期滿后，添附的所有權歸乙方所有，添附物不能拆除或拆除后會對租賃物造成損害的，由雙方協商處理。租賃期滿或合同解除后，乙方有權將租賃物上一切有關乙方所使用的企業標識及注冊商標標識予以覆蓋或拆除。

第六條租賃物的交付

1。本合同簽訂后30日內，甲乙雙方共同簽署“租賃物交接確認書”，進行。租賃物交接。

2。租賃物交接時，甲方應當向乙方說明當時知道或應當知道的租賃物質量瑕疵，并在“租賃物交接確認書”上標明。

3。租賃期滿后，由甲乙雙方共同約定交接地點，并辦理相關手續進行租賃物交接，簽署“租賃物收回確認書”。甲方對租賃物的毀損有異議的，應當在雙方簽署“租賃物收回確認書”之日起30日內提出，否則視為租賃物完整無非正常損害。

第七條違約責任

1。在租賃期內，由于甲方的原因造成租賃物不能正常使用的，甲方應當賠償乙方因此而造成的全部損失。

2。在租賃期間內，由于乙方使用不當造成租賃物毀損或滅失的，由乙方負責賠償甲方因此而造成的損失。

3。甲方在租賃期內沒有法定事由任意解除合同的，除應返還乙方剩余租金外，還應當賠償乙方因此而造成的損失。

第八條合同的變更與解除

1。經甲乙雙方協商一致，可以變更或解除本合同。

2。如因租賃物質量瑕疵造成乙方重大人身、財產損失或無法滿足乙方正常使用需要的，乙方有權單方面解除合同。

3。如甲方怠于履行雙方約定的應由甲方交納的各種保險、交通管理、危險品安全管理等費用的義務，影響乙方正常使用超過30日的，乙方有權單方面解除合同。

4。非因乙方原因，租賃物連續或累計無法正常使用超過30日的，乙方有權單方面解除合同。

5。甲乙雙方的勞動合同終止時，甲方有權單方面解除本合同。

6。任何一方單方解除本合同的，應當以書面通知另一方。

關于汽車租賃合同范本篇5

出租方(甲方)：_____________________

承租方(乙方)：_____________________

甲乙雙方經平等協商，就租車事宜達成如下協議。

一、車輛

甲方將車號為___________租給乙方，乙方用于______________________。

二、租車時間及租金、押金

自_____年___月__日起至_____年___月__日止。租金為_____元，押金_____元。

三、甲方的權利和義務

1、不承擔租賃車輛在租賃期間內所發生交通事故或其他事故造成的一切后果，包括有關部門的罰款等。

2、不承擔租賃車輛于租賃期間引發的第三者責任。

3、在收到承租方租金及足額押金之后，將所租車輛交付乙方。

四、乙方權利和義務

1、在租賃期間乙方擁有所租車輛的使用權，車輛出現故障及維修等費用由乙方負責。

2、租賃期間應嚴格遵守國家各項法律法規，并承擔由于違章、肇事、違法等行為所產生的全部責任及經濟損失。如發現車輛丟失、盜搶等事故由乙方負責。

3、乙方不得擅自將車輛轉讓、轉租、出售、抵押、質押。

4、乙方要負責對所租車輛進行維護保養，在退租時如給車輛設備造成損壞，承租方應負責修復原狀或賠償，修復期照收租費。

5、乙方租期滿交付甲方車輛時須甲方驗收合格后交付。

五、此協議一式三份

三方各執一份，簽字后生效。

甲方：________________電話：________________

乙方：________________電話：________________

擔保人：_______________電話：________________

__________年________月_______日

關于汽車租賃合同范本篇6

甲方：_(以下簡稱本車行)

乙方：(以上簡稱車主)

1、到本車行掛靠租賃的車輛必須手續齊全，安裝GPS，車輛狀況良好。

2、到本車行掛靠租賃的車輛，車主不能私自把車開走。

3、到本車行掛靠租賃的車輛出現故障，車主應及時修理。如車主沒有時間，車行派人去修理，修理費用由車主自行負責。

4、到本車行掛靠租賃的車輛，必須參加保險公司的車輛保險(即租賃險)，如不按規定保險，出現被騙等其它事情由車主負責。出現車輛被騙或交通事故，本車行協助乙方處理，本車行不負擔經濟賠償損失。

5、到本車行掛靠租賃的車輛，每輛車按每月毛利交10%的管理費。

6、到本車行掛靠租賃的車輛，每輛車的行車證、保險卡和車鑰匙一把都放在本公司管理。

7、到本車行掛靠租賃的車輛到期檢車和保險都由車主自行負責，如不負責本車輛出現一切后果由車主自負。

8、到本車行掛靠的車輛每月洗車費按實際次數收費，冬季每次15元，夏季每次10元。

9、到本車行掛靠的車輛，車主負責車輛每月的定期保養。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

關于汽車租賃合同范本篇7

出租方：_________貨運公司

承租方：_________建筑公司

一、出租方根據承租方需要，同意將四噸載重量解放牌汽車租給承租方使用，經雙方協商訂立如下條款。

二、承租方租用的汽車只限于工地運砂子、水泥、磚、木料和預制板用。承租方只有調度權，行車安全、技術操作由出租方司機負責。

三、承租方要負責對所租車輛進行維護保養，在退租時如給車輛設備造成損壞，承租方應負責修復原狀或賠償，修復期照收租費。因出租方所派司機駕駛不當造成損壞的由出租方自負，如果致使承租方不能按合同規定正常使用租賃車輛，承租方不但不給付出租方不能使用期間的租費，而且出租方每天還要償付承租方_________元錢的違約金。

四、租用期定為一年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，承租方如果繼續使用或停用應在5日前向出租方提出協商，否則按合同規定照收租費或按合同期限將車調回。

五、租金每月為_________元，從合同生效日起計，每月結算一次，按月租用，不足一個月按一個月收費。

六、所用燃料由承租方負責。

七、違約責任。出租方不得擅自將車調回，否則將按租金的`雙倍索賠承租方。承租方必須按合同規定的時間和租金付款，否則，每逾期一天，加罰一天的租金。

八、其它未盡事項，由雙方協商，另訂附件。

九、本合同一式_________份，雙方各執正本一份，副本送有關管理機關備案。

出租方（蓋章）：_________

承租方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

簽訂地點：_________

簽訂地點：_________

關于汽車租賃合同范本篇8

出租方(甲方)：________________身份證號：________________________

承租方(乙方)：________________身份證號：________________________

經甲乙雙方共同協商，就車輛出租事宜訂立本協議，以資共同遵守。

一、車輛出租

甲方自愿將其擁有的牌汽車(牌照號碼：________________)出租給乙方使用。甲方應當于本協議訂立之日起________日內向乙方交付車輛，同時還應交付行駛證、購置稅繳納證、已付保險憑證、隨車工具。

二、租賃期限

自________年________月________日至________年________月________日，共________個月。

三、租金及支付方式

1、租金數額為每月________元，共________元。乙方應于接車時向甲方支付第________年(或月、或季度)租金________元，以后租金采用先交后使用的方式向甲方支付，即應在上年度合同到期前________個月付清下年(或月或季度)的租金。

2、支付租金同時乙方還應支付____________元租車押金，該押金在租期到期時，如乙方無違約及車輛損壞情況下予以退還。

四、甲方乙方的其他權利義務

1、甲方應保證車輛手續齊全，包括行駛證、購置稅繳納證、交強險等各種行車手續;如因甲方辦理手續不全導致使用車輛過程中被有關部門查處，相關責任由甲方承擔，如因此耽誤乙方使用車輛，應根據實際向乙方賠償損失。

2、乙方應按照本協議約定用途使用車輛。在乙方不按約定用途使用車輛時，甲方有權解除協議，并要求承擔違約責任。

3、乙方應按照本協議約定時間和數額足額支付租金。在乙方不按約定時間足額支付租金時，應按照遲延履行部分租金的每日________%向甲方支付違約金，遲延支付超過________日，甲方有權解除協議。

4、車輛交付乙方后，出租車輛的、車船使用稅、保險費、年審等一切因使用車輛有關的稅費等均由甲方向有關部門繳納，燃油由乙方自行負擔。如因繳納不及時或未繳納而造成的相關責任由各責任方負擔。

5、甲方應繳納的保險費應當包括：第三者責任險、車損險、盜搶險、交通強制險等險種，具體投保數額按照保險公司核定數額計算。

6、在出租期限內，車輛發生交通事故，或者在使用過程中出現非甲方責任產生的其他風險，保險公司不予理賠部分，由乙方承擔所有責任，并均由乙方自行處理，如需甲方出具手續，甲方予以協助。在車輛發生損壞時，如保險賠償金不足以將車輛修復至可使用狀態，乙方應承擔補足責任并承當車輛實際維修費________%的折舊費。

7、出租期間，乙方不得將出租車輛予以轉讓、轉租、抵押、質押、或者以其他方式設定擔保。如有，甲方有權解除協議，要求乙方承當損失，并要求乙方支付租金數額________%的違約金。

8、乙方應當妥善保護車輛，定期保養，相關費用由乙方負擔。在租賃期滿或按照本協議約定解除協議向甲方交還車輛時，應當使車輛符合使用后的狀態，玻璃、隨車工具等應完整有效。

9、出租期間，車輛正常使用造成的損壞，由乙方負責修理。

10、如甲方在租賃期內出賣車輛，甲方應當向購買人聲明本協議的，本協議對購買方繼續有效。乙方不主張優先購買權，但甲方應向乙方告知出賣事宜。

11、甲方應保證出租車輛不存在抵押、查封等影響乙方正常使用的情形，如有以上情形或甲方對車輛的權利存在瑕疵的情形，并影響乙方使用時，甲方應向乙方支付租金數額________%的違約金，乙方有權解除協議。

五、租賃期滿

1、租賃期屆滿時，本協議終止，如乙方不再租賃，應在租賃期屆滿時按本協議約定的條件向甲方交還車輛。如乙方繼續租賃，雙方應協商重新訂立協議。

2、租賃期屆滿，雙方沒有對繼續租賃達成協議，乙方不向甲方交還車輛時，除按照本協議約定租金標準的________倍賠償甲方損失，如需訴訟解決時，乙方還應承擔按規定標準計算的律師代理費。

六、協議解除

1、甲乙雙方協商一致，可以解除本協議。

2、如車輛在出租期限內達到報廢年限或報廢里程被強制報廢時，本協議解除，乙方按照實際使用期限支付租金，雙方互不承擔違約責任。

在依據本協議單方解除協議時，解除協議方向另一方發出解除協議通知到達對方聯系地址之日視為協議解除生效日。協議解除時，乙方不向甲方交還車輛時，除按照本協議約定租金標準的________倍賠償甲方損失，如需訴訟解決時，乙方還應承擔按規定標準計算的律師代理費。甲方不接收車輛時，乙方可以向公證機關提存，提存時的車輛狀況視為符合協議約定的交車狀況，并有甲方承擔相關費用。

七、爭議解決方式

因本協議發生的一切爭議，雙方協商解決，也可到____________人民法院提起訴訟。

八、生效及其他約定

1、未盡事宜，雙方協商確定。

2、本協議經甲乙雙方簽字或蓋章生效。

3、本協議一式________份，甲乙雙方各執________份。

甲方：______________________乙方：______________________

聯系電話：_________________聯系電話：__________________

_________年______月______日_________年______月______日

關于汽車租賃合同范本篇9

合同編號：_________________

簽訂日期：________________________________

出租人：__________________________貨運公司

承租人：____________建筑公司____________隊

一、出租人根據承擔方需要，同意將________噸載重量__________牌汽車租給承租人使用，經雙方協商訂立如下條款。

二、承租人租用的汽車只限于工地運沙子、水泥、磚、本料和預制板用。承擔方只有調度權。行車安全、技術操作由出租人司機負責。

三、承租人要負責對所租車輛進行維護保養，在退租時如給車輛設備造成損壞，承租人應負責修復原狀或賠償，修復期照收租費。因出租人所派司機駕駛不當造成損壞的由出租人負責，如果致使承租人不能按合同規定正常使用租賃車輛，承租人不但不給付出租人不能使用期間的租費，而且出租人每天還要償付承租人_______________元的違約金。

四、租用期定為一年，自________年_____月_____日起至_________年_____月_____日止，承租人如果繼續使用或停用應在5日前向出租人提出協商，否則按合伺規定照收租費或按合同期限將車調回。

五、租金每月為__________元，從合同生效日起計，每月結算一次，按月租用，不足一個月按一個月收費。

六、所用燃料由承租人負責。

七、違約責任。出租人不得擅自將車調回，否則承租人有權按租金的雙倍索賠。承租人必須按合同規定的時間和租金付款。否則，每逾期一天，加罰一天的租金。

八、合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商或調解不成的，按下列第_____種方式解決：

（一）提交__________仲裁委員會仲裁，

（二）依法向人民法院起訴。

九、其他約定事項：________________________________________

十、本合同正本一式二份，出租人和承租人各執一份，經雙方簽章，并由承租人擔保單位蓋章擔保后生效。副本_______份，按需要分送有關部門備查。

出租人：（章）_________________

代表：（簽章）_________________

開戶行：_______________________

賬號：_________________________

__________年_______月________日

承租人：（章）________________

代表：（簽章）_________________

開戶行：_______________________

賬號：_________________________

__________年_______月________日

擔保單位：（章）_______________

代表：（簽章）_________________

開戶行：_______________________

賬號：_________________________

__________年_______月________日

關于汽車租賃合同范本篇10

甲方：_____________________

乙方：_____________________

經甲、乙雙方友好協商，在平等互利的基礎上，達成租用乙方的營運客車參加春運的租車協議如下：

一、甲方為保證春運期間柳州——之間的旅客加班、頂班等工作，租用乙方所屬廠牌型號為廈門金龍____，車輛座位為55座航空座椅豪華客車(新車)壹輛(車號：_______)，租用期為_______天，自______年______月______日至______年______月______日止，如甲方須延長租車期限的，由甲乙雙方協商一致后，再簽訂租車協議。

二、甲方租用乙方車輛的租金費用為________元，支付方式：在簽訂本協議時交納保證金_______元正(￥_______元)，在租賃期滿后將租金支付完畢，如無違約情節，保證金可沖抵租車費用。

三、租車期間乙方所配備的車輛駕駛員的工資(含每月乙方代駕駛員支付的各項保險金_______元/月，由乙代收)、車輛運輸油費、路橋通行費、車輛修理費、車輛違章、違法所造成的后果均由甲方負責。

四、乙方的車輛必須符合國家有關技術等級條件，營運手續及保險齊全，乙方負責至少提供一名駕駛員，駕駛員應具備有關行業規定要求的條件。甲方在簽訂租車協議前可對乙方的車輛及配備的駕駛員進行審核，如發現車輛及車輛駕駛員不不符合有關條件，可拒絕使用，并要求乙方另行安排其它合格車輛。

五、甲方必須督促駕駛員注意行車安全，要求做到：不疲勞駕駛、不酒后駕駛、不超速、不超員駕駛車輛，每日22時至次日6時不在三級(含三級)以下公路上行駛。

六、乙方駕駛員不得有欺客、甩客、宰客等服務質量問題，如有由此造成的后果由乙方承擔相關賠償責任。

七、甲方保證乙方的駕駛員有足夠的休息時間，保證按國家的法律法規進行合法經營；如乙方駕駛員發現車上有超員超載等違法、違規等行為的，乙方駕駛員有權告知甲方并要求甲方進行整改，符合要求后方可運行，否則因違法、違規產生的后果由甲方自行承擔。

八、在協議期滿后，如甲方所屬車輛在乙方車站有售票款，乙方可自行在甲方的車輛票款中扣除(含甲方的班線車輛及所租憑的其它的車輛票款)。

九、簽訂協議時，甲方自愿以車號為_______號客車作為抵押物，在租憑期間發生交通事故，由甲方負完全責任，所造成的各項損失均由甲方承擔，因甲方行為導致乙方車輛造成損失的，由甲方所屬的_______客車承擔連帶擔保賠償責任，如甲方不能在協議結束后的60日內支付完畢的，甲方有權自行處置乙方所屬的_______客車，用所得保車款優先賠償乙方的損失。

十、本協議其他未盡事項由雙方另行協商解決。

十一、本協議一式兩份，雙方簽章后生效。

甲方：_____________________乙方：____________________________

身份證號：_____________________身份證號：_____________________

聯系電話：_____________________電話：_____________________

______年______月______日______年______月______日