合同可以明確雙方的承諾和約定，降低違約風險，使合作的結果更完美、合法。好的冷庫租賃合同協議書范本應該怎么寫？快來看看，小編給大家分享冷庫租賃合同協議書范本的寫作技巧和示例，供大家參考！

冷庫租賃合同協議書范本篇1

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

甲方有冷庫位于__號，愿意出租。乙方因經營需要，經考察，愿意租賃。就有關租賃事項達成如下協議：

一、冷庫及租用面積：甲方冷庫位于__號，冷庫面積約70平方，180立方左右，臨街門面約20余平方(包括一小冷庫不制冷)全部租賃給乙方使用，乙方經驗收無異議。

二、租賃期限：從年x月x日至年x月x日止，租期一年。

三、租金：月租金__元整，年租金__元整。租金一次性付清，方可使用。

四、甲方的責任：

1、冷庫兩臺制冷氟機甲方委托專業師傅定期負責維修，費用由甲方承擔。乙方使用過程中，如出現機械制冷問題，及時向維修師傅反映修理，修理費用由甲方承擔。

2、甲方在租賃期間有責任配合乙方辦理有關事宜。但乙方必須提前通知甲方。

3、如制冷機械嚴重出現問題，若在冬天，甲方必須在兩天之內及時修復。若在夏天，甲方必須在24小時之內及時修好。若超過修復期限，乙方可以在特殊情況下采取措施確保產品不受損壞，產生的費用由乙方墊付，甲方全部承擔。

五、乙方的責任：

1、乙方正常維護冷庫的安全，在租賃期間，若出現一切問題，由乙方負責。

2、乙方在經營期間辦理所需證照，依法納稅。因乙方違規涉及到甲方受連帶責任，由乙方負責。

3、乙方在租賃期間按照實際電表數繳納電費給甲方，每度按0.82元計費，乙方每月x日前繳納上月電費。因乙方自己拖欠電費，出現問題，乙方自負。

六、不可抗力：

1、如因拆遷原因造成租期未滿，甲方按實際租期收費，多出的租金退還乙方。

2、因拆遷，拆遷方賠償給乙方的搬遷費，歸乙方所有。

七、其他：

1、因甲乙雙方在經營過程中需增加條款，另簽訂補充協議。

2、未盡事宜，甲乙雙方協商解決。

八、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，經簽字后生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

冷庫租賃合同協議書范本篇2

甲方：

乙方：

根據《中華人民共和國合同法》有關規定，經甲、乙雙方共同協商，就乙方租用甲方冷庫，簽訂本合同：

一、甲方將市場冷庫編號，面積共計：M2，租給乙方作冷藏之用。租賃期限年。從年月日起至年月日止。合同期滿，乙方應清除庫內所有貨物，否則，甲方有權處理庫內物資。

二、每月冷庫租金為人民幣元(含稅)，簽訂合同時乙方通過指定賬戶(賬戶詳見“附件)向甲方支付第一個月冷庫租賃費，從乙方租用甲方冷庫第二個月開始，乙方應在每月十五日前通過甲方指定賬戶支付當月冷庫租憑費。乙方拖欠庫費5個工作日以上，甲方有權處理庫內物資，用以沖抵所欠庫費。

三、租庫前乙方須向甲方繳納租庫保證金元。甲方出具收據，合同期滿，乙方無欠款、乙方憑收據領回保證金。(不計息)

四、乙方應遵守本市場管理規定，清楚冷庫《客戶須知》中告知的`內容，愛護所租冷庫，合理使用，若有損壞，由乙方負責賠償。

五、乙方入庫物質質量及數量均由乙方自行負責，貨物濕度及所租庫房清潔衛生均以及乙方進入庫區人員的安全也由乙方負責。貨物發生霉變，乙方應及時予以清除。

六、甲方應按乙方要求設定庫內溫度，溫度設定為：。出入庫、設備檢修及沖霜時例外。

七、合同期內，甲方有權入庫查看庫內設施是否安全，清潔衛生是否符合規定，若不合規定，甲方指出后，乙方應立即整改，否則，甲方有權從保證金扣取違約金500元(大寫：伍佰元整)。

八、合同期內，因甲方溫度設定不在雙方約定的范圍內而造成乙方水果損壞，甲方按進貨價格進行賠償。

九、本庫屬水果保鮮庫，不能存放高熱量貨物，如板栗等。

十、本合同一經簽訂，雙方均不得違約，違者，應賠償給對方與保證金同等金額的違約金。

十一、本合同一式二份，甲乙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字蓋章后生效。

十二、若甲、乙雙方在履行本合同過程中發生糾紛，雙方應協商解決。若協商不成，任意一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十三、其它：乙方進出車輛需服從甲方管理，不得強行進入。

注：乙方需提前解除合同，應提前一日通知甲方。甲方應將保證退給乙方。甲方提供真實有效的租房“發票”。

甲方：

乙方：

年月日

冷庫租賃合同協議書范本篇3

出租方：_________（以下簡稱甲方）

承租方：_________（以下簡稱乙方）

現甲、乙雙方友好協商，就乙方租賃甲方的冷庫用于儲藏商品（等）一事達成如下協議：

1、甲方將位于冷庫租賃給乙方用于儲存冷凍貨物。

2、甲方將號低溫冷藏庫，總面積為：平方米，其中一樓平方米，二樓平方米，租賃給乙方使用。

3、租憑期限：__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止，入庫時間從__________年__________月__________日起計算，__________年__________個月甲方給予乙方優惠使用，庫房租金按每月__________元/每平米計算，三個月后按甲乙雙方協商冷藏收費標準執行。租賃費用：以租用冷庫面積按月計算，不足半月的按半月計算，超過半月不足一月的按一月計算，具體費用以甲方每月下發的交費通知單為準。

4、乙方在本協議簽訂之日起三日內向甲方繳納每平米__________元人民幣作為冷庫設備使用保證金，履行完本協議甲方退還乙方保證金。

4.1如遇市場競爭加大，甲乙雙方可協商調整租用價格以保證市場競爭力，每年4至9月，屬于冷庫租用淡季，乙方可提前一月通知甲方減少庫房的租用面積。

5、冷藏收費標準：

5.1低溫冷藏庫費：一樓每月__________元/平方米計算、二樓每月__________元/平方米計算。甲方對外出租庫費價格不得低于甲乙雙方協商價格如有低于乙方拿出繳費單，可終止合作，甲方不得干涉，退回乙方所交保證金并承擔責任。

5.2進出庫裝卸堆垛費分別按__________元/噸計價，若在下班和節假日期間裝卸的，在正常堆垛費__________元/噸的基礎上另行收取_元/噸的延時裝卸費。

6、結算方式及日期：

6.1結算方式：現金存入或轉賬

6.2結算日期：乙方收到甲方書面繳費通知后5日內繳清（一般為每月1號至6號），若乙方逾期不交納，每日按應交納費用總金額的1%收取滯納金；若乙方逾期15天不交納相關費用，甲方應書面通知乙方，并停止其進出貨物的權利。

7、甲方對乙方庫房內的設施、設備進行維護，使冷凍設備正常運轉，保證庫內溫度達到相關規定標準，并力求保持庫房溫度、濕度的穩定，由于甲方設備、設施等原因造成乙方及乙方商品損失，甲方負責全部賠償責任。

8、甲方承諾為保證儲存商品質量，低溫庫房保持—_________°C，在大批量進、出庫貨物過程中，庫內溫度的波動不超過（+、—）_________°C。

9、甲方質檢人員將不定期對乙方租賃庫房內的商品進行抽檢，如發現庫存在質量問題，甲方有權書面要求乙方立即對商品進行處理，造成的損失由乙方負責。

10、乙方在本協議簽訂時應向甲方提交工商、稅務證照（原件）及相關身份證明（原件）供甲方驗證，并將上述證件作為本協議的附件。

11、乙方要求進庫的商品應向甲方提交具有檢驗、檢疫資格單位出具的檢驗、檢疫報告及產品合格證（復印件）。

12、乙方承諾不會將以下產品帶入冷庫：

12.1三無產品、假冒偽劣產品等違反國家相關法律、法規的商品。

12.2患有傳染病禽畜的肉類商品。

12.3編制腐敗、有異味、不符合衛生要求的商品。

12.4用鹽腌或鹽水浸泡，沒有嚴格密封的商品，流汁、流水的商品。

12.5易燃、易爆、有毒、有化學腐敗的商品。

13、乙方保證商品進庫后，產品冷藏時間不超過國家有關規定期限，如有違反，造成的商品損失由乙方自行負責。

14、乙方使用冷庫期間需遵行甲方有關冷藏設備管理規定，甲方上述規定需書面向乙方告知。

15、乙方在庫房內要留有合理的走道，商品須離開庫房壁不少于10公分，二層庫房貨物高度應離庫頂不少于40公分，便于庫內設備通風、車輛通行、設備檢修，保證安全等。

16、乙方在進出庫及庫內操作，要防止運輸工具及商品碰撞冷庫庫門、風簾、電梯門、柱子、墻壁和制冷系統管道等工藝設備。

17、乙方不得將解凍的商品散鋪在庫內冷凍。

18、乙方不得把商品直接散鋪在地坪上或墊上席子等凍結、嚴禁將商品及器具等在地坪上摔擊。

19、乙方可自行將租賃庫房轉租。

20、乙方不得違反凍庫的相關規定將未達到溫度要求的商品帶入庫房，甲方沒有拒收，視為乙方商品符合要求。

21、協議各方應全面履行本協議，否則，守約方有權終止本協議。

22、如因一方不履行本協議規定的義務而給對方造成損失的，由違約方承擔賠償責任。此外，違約方還應承擔違約責任。協議各方約定：違約金為本協議所涉總金額的10%。

23、由本協議引起的或與本協議有關的任何爭議應首先由協議雙方協商解決，在協議不能解決的情況下，由守約方所在地人民法院管轄。

24、本協議可因下述原因而終止：

24.1甲方和乙方書面同意終止本協議；

24.2不可抗力事件導致本協議履行不能達到九十日以上；

24.3本協議項下的各項違約賠償責任并不因為本協議終止而消滅。

25、因地震、臺風、火災、水災以及政府行為等協議雙方不能合理無法控制的事由的出現，致使甲方或乙方不能適當履行本協議義務的，履行受挫的一方不承擔違約責任。但是，履行受挫的一方應以書面形式將不可抗力事由的出現立刻告知另外一方。在不可抗力事由消失后，履行受挫的一方應繼續履行本協議項下的義務。

26、雙方可以以書面協議的方式對本協議進行修改和補充。經過協議雙方簽字的有關協議的修改協議和補貼協議是本協議的組成部分，具有與本協議同等的法律效力。

27、本協議一式兩份，甲、乙方各執一份，雙方簽字、蓋章后生效。

28、合同簽訂時間：_______年____月____日

29、合同簽訂地點：_________

甲方：_________

法定代表（或授權代表人）：_________

電話：_________

乙方：_________

法定代表（或授權代表人）：_________

電話：_________

冷庫租賃合同協議書范本篇4

甲方(出租方)：

乙方(承租方)：

根據中華人民共和國(民法典)的規定，經甲乙雙方友好協議，就甲方出租冷庫給乙方經營儲存業務達成協議，特簽訂本合同，具體內容如下：

一、甲方愿將位于冷庫，總計庫房面積平方米，出租給乙方經營使用，使用期限自年月日起至年月日止。

二、租金為每月人民幣(大寫)(￥元)，租金支付方式：簽訂合同時，預付租金人民幣(大寫)(￥元)，剩余租金人民幣(大寫)(￥元)，采取逐月分期支付的方式支付，即：每月租金人民幣(大寫)(￥元)。從協議簽訂的當月開始，于每月的日支付給甲方，直至付清。

三、乙方負責繳納庫房內的.電費和水費，所有庫房電表都采用插卡式電表。

四、雙方責任及權利：

1.貨物入庫，出庫工作由乙方負責，甲方提供一切應有工具。

2.乙方負責庫內貨物管理，甲方負責貨物安全以防丟失。

3.乙方貨物入庫后甲方及時降溫將在3日內將溫度控制到乙方要求范圍內、定期通風、以防貨物發生出芽或變質。具體溫度設定乙方書面通知甲方雙方簽字有效，甲方按乙方要求提供每天的溫度記錄并簽字。

4.乙方不定期檢查溫度、甲方要按乙方要求調節溫度，如貨物出現質量問題由乙方自己負責。如甲方不按乙方要求控制溫度造成貨物出現質量問題，由甲方賠償經濟損失。

5.甲方保證制冷設備正常運轉，因機房制冷設備故障及管理人員失誤等原因導致乙方遭受經濟損失由甲方負責賠償。

6.乙方應及時檢查庫房的電表度數并根據度數余額及時充電。如因乙方不及時充電導致冷庫不能正常使用而產生損失甲方一概不負任何責任及賠償。

7.乙方如期繳納冷庫租金，如不繳納甲方有權停止調溫，如合同期滿可協商延期。

8.乙方在使用庫房時，庫房內的貨架不得堆放超過20噸，如果貨架堆放超載發生安全事故的由乙方全部負責。

9.商品不能堆放得過密、過厚，并且要留有一定的空間讓冷風機的冷氣得到充分循環。

10.乙方在經營使用冷庫過程中，造成冷庫庫體、保溫層，庫內設備及設施、住房、倉庫等損壞的，乙方必須無條件賠償由此給甲方造成的所有直接和間接經濟損失。

11.為確保安全生產，嚴禁在冷庫內吸煙。嚴禁擅自改裝冷庫的電路，嚴禁使用電爐和電灶設備如造成安全事故，乙方必須無條件賠償由此給甲方造成的一切經濟損失，乙方自己的損失由乙方自負。由安全事故產生的一切經濟及法律責任由乙方負全責。

五、未盡事宜甲乙雙方協商解決、本合同一式兩份、雙方各持一份、具有同等法律效力。雙方共同遵守如出現糾紛協商解決、協商不成由法院依法裁決。

六、本合同雙方簽字、蓋章之日生效。

出租人（蓋章）：承租人（蓋章）：

地址：地址：

法人代表（簽字）：法人代表（簽字）：

承辦人：承辦人：

開戶銀行：開戶銀行：

帳號：帳號：

電話：電話：

擔保人（蓋章）：

簽訂日期：年月日

簽訂地點：

冷庫租賃合同協議書范本篇5

出租方（以下簡稱甲方）

承租方（以下簡稱乙方）

乙方_______，租賃甲方_______的冷凍庫，經雙方協商一致，訂立本合同，由雙方共同信守。具體條款如下：

一、出租冷庫地點：位于______________。

二、冷庫間數計_______間，合計_______約平方米。

三、冷庫四至：東至____。西至____。南至____。北至____。

四、租賃期限：由20___年__月__日至20___年__月__日止。

五、租賃數額：租賃費按每月租金_______元計算。每年為_______元。年合計租金為_______元。租賃合同期內不增減租賃費。

六、租金繳納方式：上交租金。在合同簽訂之日一次性交齊合同租賃期間內的全部租金。否則甲方有權不準乙方使用冷庫，并有權解除合同。

七、冷凍庫租賃費_______元，含水費、電費，費用由_______方實際使用數量，電字加損耗交付。

甲方（蓋章）：__________________

代表人（簽字）：________________

_________年________月_______日

乙方：_________________________

代表人（簽字）：________________

_________年________月_______日

冷庫租賃合同協議書范本篇6

甲方（出租方）____________________________授權人：______________身份證號碼：______________

乙方（承租方）______________身份證號碼：______________住址：______________

根據《中華人民共和國合同法》的規定，經甲乙雙方友好協商，就甲方出租冷庫給乙方儲藏果蔬業務達成以下協議：

一、甲方愿將自己的冷庫出租給乙方使用，使用期限自______________年______________月______________日起至______________年______________月______________日止。

二、租金按件計。每件______________元（人民幣大寫：______________）租金支付方式：簽訂合同時，預付租金______________元，大寫：（______________），剩余租金______________元，（大寫：______________），貨出完付清。

三、甲方責任：

1、甲方負責繳納庫房內的電費和水費，（不含工人生活用電）

2、甲方負責保證乙方在冷藏果蔬所需的溫度內正常使用。

3、甲方必須保證制冷機開到乙方貨物全部出完，方能停機。

四、乙方責任：

1、如乙方在不關冷庫門或進、出果品時，庫溫如升至______________度以上，由乙方自己負責。

2、果蔬出庫后乙方在運輸途中產生變質、腐爛、一概由乙方自己負責，與甲方無任何關系。

3、乙方在使用冷庫過程中，造成冷庫庫體、保溫層，庫內設備及設施、住房、倉庫等損壞的，乙方必須無條件賠償由此給甲方造成的所有直接和間接經濟損失。

4、乙方在工作中，必須積極配合甲方管理，做好防火、防盜等工作，文明經商，安全生產。

五、甲乙雙方在租庫經營期間應做好配合工作、協調關系，做到遵紀守法，如因發生人類不可抗拒因素（如：戰爭、地震、洪災等），造成庫房停用，甲方不承擔任何賠償。

六、乙方屬自主經營，自負盈虧，甲方不進行無理干涉。乙方的一切債權、債務及相關法律責任由乙方全權負責承擔，與甲方無關。

七、冷庫不得私自轉讓，不得租借給他人使用，否則甲方有權終止與乙方的一切合作，且不退還庫房租金或保證金。

八、違約責任

1、自合同簽訂之日起，雙方未按照其權利與義務履行本合同，給對方造成經濟損失，根據雙方損失情況進行一定賠償。

2、本合同約定所發生的爭議，雙方應協商解決：協商不成的，甲乙雙方有權向甲方所在地的人民法院訴訟解決。

九、本合同如有未盡事宜，應由甲、乙雙方互相商議、補充或修改。其內容作為附件與本合同有同等效力。

十、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具同等法律效力。

十一、本合同自雙方簽字之日起生效。

甲方：______________乙方簽字：______________

電話：______________電話______________

______________年______________月______________日

冷庫租賃合同協議書范本篇7

甲方（出租方）：_________

授權人：_________

身份證號碼：_________

乙方（承租方）：_________

身份證號碼：_________

住址：_________

根據中華人民共和國（合同法）的規定，經甲乙雙方友好協商，就甲方出租冷庫給乙方儲藏果蔬業務達成以下協議：

一、甲方愿將自己的冷庫出租給乙方使用，使用期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

二、租金按件計。每件_________元（人民幣大寫：_________）。租金支付方式：_________。簽訂合同時，預付租金（剩余租金_________元，（大寫：_________），貨出完付清。

三、甲方責任：

1、甲方負責繳納庫房內的電費和水費，（不含工人生活用電）。

2、甲方負責保證乙方在冷藏果蔬所需的溫度內正常使用。

3、甲方必須保證制冷機開到乙方貨物全部出完，方能停機。

四、乙方責任：

1、如乙方在不關冷庫門或進、出果品時，庫溫如升至方自己負責。

2、果蔬出庫后乙方在運輸途中產生變質、腐爛、一概由乙方自己負責，與甲方無任何關系。

3、乙方在使用冷庫過程中，造成冷庫庫體、保溫層，庫內設備及設施、住房、倉庫等損壞的，乙方必須無條件賠償由此給甲方造成的所有直接和間接經濟損失。

4、乙方在工作中，必須積極配合甲方管理，做好防火、防盜等工作，文明經商，安全生產。

五、甲乙雙方在租庫經營期間應做好配合工作、協調關系，做到遵紀守法，如因發生人類不可抗拒因素（如：戰爭、地震、洪災等），造成庫房停用，甲方不承擔任何賠償。

六、乙方屬自主經營，自負盈虧，甲方不進行無理干涉。乙方的一切債權、債務及相關法律責任由乙方全權負責承擔，與甲方無關。

七、冷庫不得私自轉讓，不得租借給他人使用，否則甲方有權終止與乙方的一切合作，且不退還庫房租金或保證金。

八、違約責任

1、自合同簽訂之日起，雙方未按照其權利與義務履行本合同，給對方造成經濟損失，根據雙方損失情況進行一定賠償。

2、本合同約定所發生的爭議，雙方應協商解決：協商不成的，甲乙雙方有權向甲方所在地的人民法院訴訟解決。

九、本合同如有未盡事宜，應由甲、乙雙方互相商議、補充或修改。其內容作為附件與本合同有同等效力。

十、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具同等法律效力。

十一、本合同自雙方簽字之日起生效。

甲方：_________

乙方簽字：_________

電話：_________

電話_________

_________年_________月_________日

冷庫租賃合同協議書范本篇8

甲方：

地址：

聯系電話：

乙方：

地址：

聯系電話：

本合同是根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規的規定，買賣雙方在平等、法規的規定，買賣雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議：

第一條主機設備

（明細本項目選用的主機設備及技術要求。）

第二條合同價款

1、見附件一：冷庫設備安裝及材料明細表

2、合同總金額：

第三條乙方負責的工程范圍

1、制冷機組設備的安裝；

2、庫板的拼裝連接、庫門的安裝；

3、冷媒管道制作及保溫安裝；

4、室內外電源連接線、控制線、控制器安裝；

5、機組開機測試。

第四條主機設備交貨時間、地點、安裝工程工期

1、主機交貨地點：

2、甲方聯系或委托聯系人：電話：

3、安裝工程工期：當乙方收到預付款當日起算15天內完工，驗收交付使用。

4、如遇下列情況，工期作相應調整，并用書面形式確定順延期限。

（1）甲方在合同開工日期，未能準備好施工用水、電、施工場地及道路等條件；

（2）發生重大設計變更，如：系統布置變更，材料材質變更，雙方另行協商；

（3）在施工中因停水、停電或其他原因限制施工時間。

第五條雙方責任

1、甲方責任

（1）甲方指定安裝位置及要求，提供乙方施工材料存放用地、施工用水、電便利。

（2）甲方負責提供電源到乙方指定位置。

（3）甲方參與工程質量和施工進度的監督。

（4）甲方負責主機設備和附屬材料的進場驗收、工程竣工驗收。

2、乙方責任

（1）乙方需按照雙方商定的方案進行安裝并保證工程施工質量和施工進度。

（2）乙方在施工中，必須嚴格遵守甲方物業管理制度，必須嚴格執行安全操作規范、防火規定、工藝規范及質量標準。

（3）乙方負責設備及附件的購置、運輸、加工、制作、安裝及交付使用。

第六條工程變更

工程項目如需變更，雙方應協商一致，簽訂變更協議。

第七條工程驗收及保修

1、工程驗收

（1）主機設備和附屬材料的進場由雙方驗收合格方可進場。

（2）竣工驗收：工程完工后，乙方通知甲方進行調試驗收，甲方應得到乙方驗收通知后三天內由雙方共同進行工程驗收，如甲方在接到乙方驗收通知后三日不對工程進行驗收，則視為工程驗收合格。

2、保修

（1）整機保修12個月（含工程安裝），乙方在接到甲方報修電話后24小時內到達甲方地點（如遇晚上時間則在36小時內），保修期內無論何種情況，制冷劑不屬保修范圍，制冷劑費用由甲方自行承擔。

（2）保修期外，乙方維修時按市場價向甲方收取維修費及材料費。

（3）主機若由電壓不穩程序不平衡造所引起的故障由甲方負責承擔。

第八條付款方式

1、簽訂合同即付人民幣：

2、設備到場即付人民幣：

3、竣工驗收合格后即付人民幣：

第九條違約責任

1、驗收中工程質量不合格，乙方負責無償修理；

2、工程交付時間不符合規定，超期日起計罰金，每日按合同總價2‰計罰金。

3、甲方未按合同規定付清合同款項時，甲方按逾期的實際日期，每日按合同總價的2‰償付逾期違約金，總違約金不得超過合同總金額的20%，同時，乙方有權終止所售后服務設備及安裝工程的保修期服務，所售設備及安裝工程的附屬材料的所有權歸乙方所有。

第十條合同爭議解決方式合同執行過程中如發生爭議，雙方應友好協商解決。協商不成，向________________仲裁院申請仲裁。

第十一條其它約定條款

本合同未盡事宜以及對本合同的變更、修改或補充，須經甲乙雙方協商并簽訂書面協議方生效。

1、設備安裝的土建部分由甲方負責解決；

2、本合同自甲方付款之日起生效。

甲方（簽章）：

代理人（簽字）：

________年____月____日

乙方（簽章）：

代理人（簽字）：

________年____月____日