合同中可以約定適用的法律和爭議解決的方式，以確保雙方在發生爭議時有據可依。這里分享一些土地租賃合同通用下載，供大家寫土地租賃合同通用參考。

土地租賃合同通用篇1

甲方：________

乙方：________

為切實加快農業產業結構調整步伐，促進經濟發展，經____(以下簡稱甲方)與________組村民(以下簡稱乙方)協商一致，現就甲方承包租賃乙方在龔家灣村抬填區范圍內水田面積畝達成如下協議：

一、承包租賃時間：共年，自年月日起至年月日止。

二、承包租賃費用：年月日起至年月日止由甲方按叁佰元每畝的標準支付乙方，此后的承包租賃費用每間隔三年根據市場價格變化再協商并進行相應異動。

三、費用支付方式：甲方必須在每年的月日前將土地承包租賃費用支付給乙方，如逾期未支付，則視同甲方違約，乙方有權收回該土地的'使用權且甲方不得干涉。

四、相關注意事項：

1、在承包租賃期內，該土地的管理、使用權歸甲方所有，對于甲方正常的管理行為，乙方不得提出任何無理要求或干涉。

2、未經乙方同意，甲方對承包租賃的土地用途不得擅自進行更改，更不得在其上進行永久性建筑物的施工。

3、在取得乙方同意建設的臨時建筑及附屬設施在承包期滿后，甲方必須無條件予以拆除。

4、承包租賃期滿后，甲方必須將該土地按水田標準予以平整恢復，土中的葛種、巖石及其它雜質要清除干凈，否則，乙方有權要求甲方予以一定的經濟補償，以便恢復原有水田基本功能。

五、本協議一式四份，甲、乙雙方及________鄉人民政府、龔家灣村民委員會各一份，自簽訂之日起生效。

甲方：(簽字蓋章)

乙方：(簽字蓋章)

土地租賃合同通用篇2

甲方：（以下簡稱甲方）

乙方：（以下簡稱乙方）

為了能夠更好地為各位員工提供一個安全，舒適，價格合理的居住環境，甲方決定將公司的員工宿舍作為員工長期宿舍對有租賃要求的員工提供租賃服務。

一、租賃房屋地點及類型：

1、租賃地址：

2、房屋類型：精裝修房（空調，淋浴器，床，寬帶等）中的一個床位。

二、租賃期限、租金及相關約定：

1、租用期限：

2、房屋租金：

3、其他費用：租賃期內的水，電，煤氣（天然氣）寬帶等費用甲方支付，上限為每月每間宿舍200元（貳佰元整），超出部分由此宿舍所有入住員工均攤。

4、付款方式：一月一付，由公司人力資源部從乙方稅后工資中直接扣除。同時，自本合同簽訂之日起乙方需另付押金1000元（壹仟元），租賃期滿5日內，甲方驗收無誤后，將押金退還乙方，不計利息。

5、租賃期內衛生管理、物業管理、房屋修繕等費用（包括開通費用）均由甲方支付。

6、租用期內，乙方有下列情形之一的，甲方可以終止合同，收回房屋使用權、由此給甲方造成經已損失的，乙方需承擔全部責任并承擔由此發生的費用。

（1）未經甲方同意，乙方擅自將房屋轉租、或轉借的；

（2）乙方未經甲方允許將房屋提供給其父母、配偶、子女使用的；

（3）乙方利用房屋進行非法活動的；

（4）乙方未經甲方允許將其他第三方帶回宿舍留宿的；

（5）乙方與宿舍內的其他承租人發生嚴重矛盾的。

三、雙方的責任及義務：

1、乙方須按時交納房屋的租賃費用及押金。

2、在租用期內，甲方必須保證乙方正常居住，無特殊情況不得將乙方租用的床位轉租給任何第三者。

3、租賃期滿后，乙方如需繼續使用，應提前一個月提出，甲方可根據實際情況，決定是否讓乙方續租。

4、在租賃期內，甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除協議的，需提前一個月書面通知對方，本合同自通知送達對方之日起30日后自動解除。

5、乙方入住后，應盡量節約使用各項能源，避免浪費資源的事件發生。

6、乙方入住該物業應保持周圍環境整潔，做好防火防盜工作，如發生安全事故乙方應負全部責任。

7、乙方不得擅自改變室內結構，并愛惜使用室內設施，如因乙方使用過失造成有損壞，由乙方自行負責修復。

8、租賃時發生的房屋修繕費用和裝潢費用由甲方承擔。

9、乙方應確保和房屋內的其他承租人一起保持房屋的整潔、衛生、安全。

四、其他未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。

五、本協議一式貳份，甲、乙雙方各執一份。

六、該房屋屬于南翔鎮政府所有，如遇政策變動致使本協議無法履行的，本租賃協議自動終止，雙方均無需向對方承擔違約責任。

補充：入住前抄得相關表數據：

水：

煤氣：

平：

電：

谷：

配給鑰匙數：樓道門把、單元大門把、號房間門把

甲方：乙方：

代表簽字：

日期：

土地租賃合同通用篇3

出租方(以下簡稱甲方)：__________________________________

承租方(以下簡稱乙方)：__________________________________

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律規定，為了明確甲、乙雙方的權利、義務，經雙方平等協商，簽訂本合同。

一、甲方將位于____________市____________路____________號的____________畝土地的使用權及地上建筑物、構筑物、附著物等(見附件)出租給乙方使用。

二、乙方承租本宗土地必須進行合法經營，否則甲方有權收回土地使用權，終止合同。

三、乙方不得擅自轉租本宗土地的使用權，如需進行轉租應征得甲方書面同意，否則甲方有權收回土地使用權，終止合同。

四、甲方應保證本宗土地上的水、電、暖等基本設施完整，并幫助乙方協調同水、電、暖的提供方的有關事宜，但具體收費事宜由乙與水電暖的提供方協商，所有費用由乙方承擔。

五、乙方在租用期間，不得隨意改變本宗土地狀況和地上的建筑物、構筑物、附著物及水、電、暖管網等設施，如確需改動或擴增設備應事先征得甲方書面同意后方可實施，對有關設施進行改動或擴增設備時如需辦理相關手續，由乙方辦理，甲方根據實際情況給予協助，所需費用有乙方承擔，否則，乙方應恢復原狀，并賠償由此給甲方造成的損失。

六、乙方租用期間，有關市容環境衛生、門前三包等費用由乙方承擔。國家行政收費，按有關規定由甲、乙雙方各自負擔。

七、乙方在租賃期間因生產經營所發生的所有事故及造成他人損害的，由乙方承擔責任，與甲方無關。

八、合同約定的租賃期限界滿或雙方協商一致解除合同后______日內，乙方應向甲方辦理交接手續，交接時乙方應保證工作人員撤離、將屬于自己的設備騰清，并將租賃范圍內的垃圾雜物等清理干凈。

九、租賃期限為______年，從__________年______月______日至__________年______月______。

十、經甲乙雙方商定，租金的交納采取按_____支付__________的方式，年租金為__________元，由乙方于每年__________日交納給甲方。如逾期交納租金__________日以內，乙方除應補交所欠租金外還應向甲方支付年租金_______________的違約金;如逾期超過_____日，甲方有權解除合同，乙方應甲方支付年租金_______________的違約金。

十一、甲方向乙方收取約定租金以外的費用，乙方有權拒付。

十二、在租賃期限內，因不可抗拒的原因或者因城市規劃建設，致使雙方解除合同，由此造成的經濟損失雙方互不承擔責任。

十三、雙方協商一致可另行簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。

十四、本合同自雙方簽字蓋章后生效。

十五、本合同一式______份，雙方各執______份，具有同等法律效力。

甲方(公章)：______________________乙方(公章)：______________________

法定代表人(簽字)：_______________法定代表人(簽字)：________________

簽訂日期：__________年_____月_____日簽訂日期：__________年_____月_____日

土地租賃合同通用篇4

為了維護雙方當事人的合法權益，根據相關法律法規的規定，雙方經友好協商就乙方租賃甲方土地相關事宜達成一致，簽訂本合同。

一、租賃土地位置、面積及用途：

甲方將土地約畝出租給乙方作為經營使用。

二、租賃期限：

租賃期自年月日至年月日止，共(大寫)年。

三、租金計算標準及交付方法：

①租金計算標準：，在合同期內甲方不得再提出增加租金的要求。

②租金交付方法：。

四、甲方的權利和義務：

①對乙方租賃的土地擁有所有權;

②對乙方的經營情況有監督檢查權，對乙方的破壞性、掠奪性經營有糾正制止權;

③保護乙方的正常生產經營活動，維護乙方的合法權益。

五、乙方的權利和義務：

①對租賃土地享有使用權、收益權;

②對租賃土地未經甲方同意不得擅自轉租;

③租賃期內發生的債權債務，均由乙方承擔。

六、違約責任：

雙方當事人任何一方違反本合同規定條款，均視為違約，甲方違約，必須賠償違約給乙方造成的一切經濟損失。

七、特殊規定：

如遇不可抗拒的自然災害(如地震、洪水等)，造成重大損失，由雙方協商解決相關事宜;租賃期內如遇國家征用或征收土地，土地補償款歸甲方所有，地上物補償及經營損失補償等歸乙方所有。

八、合同變更、解除及糾紛的解決辦法：

雙方當事人可以采取簽訂補充協議的'方式對租賃合同進行變更或者解除，發生合同糾紛時，雙方協商解決，協商不成的，任何一方可直接向人民法院起訴。

九、本合同自雙方簽字后生效。

十、本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

土地租賃合同通用篇5

甲方：__________________(以下簡稱甲方)

乙方：__________________(以下簡稱乙方)

為明確甲乙雙方的權利和義務，經甲乙雙方協商，本著互惠互利的原則達成以下協議：

一、租賃范圍和用途

甲方將__________________所屬耕地__________________畝的土地出租給乙方使用。

租地界址：__________________

乙方租賃土地的用途為特色農業和特色中草藥種植。

二、租賃期限、租賃金額及支付辦法：

1、租賃期限為____年，從________年____月____日至________年____月____日。

2、租用該地的面積、金額：該土地面積為____畝;年租金為____________，協議期總租金為____________元。

3、付款方式：租金的交納采取按年支付的方式，由乙方于每年的____月____日交納給甲方，先交后用。

三、甲方權利義務

(一)權利

甲方有權按照本協議約定向乙方收取租金;

監督承租方依照本協議的約定的用途合理利用和保護土地;

制止承租方損害承包地和農業資源的行為。

(二)義務

維護承租方的土地承包經營權，不得非法變更、解除本協議;

不得干涉承租方的生產經營自主權和正常的生產經營活動;

為承租方的生產經營活動提供方便。

四、乙方權利義務

(一)權利

依法享有承包地使用、收益的權利，有權自主組織生產;

經營和處置產品。

(二)義務

乙方應按照本協議約定向甲方交納租金;

維持土地的農業用途，不得用于非農建設;

依法合理利用土地，不得給承包地造成永久性損害。

五、違約責任

1、乙方應按照約定向甲方交納租金。如逾期交納租金________日以上，乙方除應補交所欠租金外還應按日向甲方支付年租金千分之一的違約金;如逾期超過________日，甲方有權解除協議，乙方應向甲方支付年租金百分之十的違約金。

2、甲方不得擅自解除協議或以任何理由影響該協議的執行。否則，乙方有權拒付租金并不承擔違約責任，由此給乙方造成的一切損失，由甲方承擔賠償責任。

3、如果因國家政策調整或其他不可抗力，導致協議不能履行或協議目的不能實現的，雙方均可解除協議，并且不承擔違約責任

六、雙方協商一致可另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。

七、本協議在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，協商不成的，雙方均可向有管轄權的人民法院起訴。

八、本協議一式四份，雙方各執兩份，具有同等法律效力。

九、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方代表：__________________

乙方代表：__________________

簽訂日期：________年____月____日

土地租賃合同通用篇6

出租方:(以下簡稱甲方)

承租方：(以下簡稱乙方)

為發展養殖事業，根據《中華人民共和國農村土地承包法》有關規定，經甲乙雙方平等協商，現訂立本合同：

一、甲方自愿將自己位于的土地畝出租于乙方，由乙方作養殖事業使用。

二.租賃期限為自年月日起至年月日止。

三、租金為每年每畝地小麥、玉子各公斤，在每年農作物收獲后于出租方要求給付時以市場價格折合人民幣給付。(乙方應于甲方提出給付請求后15日以內給付)

四、土地交付時間：

五、乙方在經營期間，若效益差，可以在合同到期前提前解除本合同;但甲方不得在合同到期前解除本合同。

六、甲方不得干預乙方的正常生產經營，若因為甲方的行為給乙方造成損失的，甲方應賠償乙方的經濟損失。

七、本合同到期后，經雙方協商，可以續租合同，由乙方繼續經營。若乙方不愿續訂，應恢復土地原狀或在甲方自愿的情況下對有關建筑物予以合理作價，由甲方在支付給乙方對價的情況下取得有關建筑物的所有權。

本合同未盡事宜，由甲乙雙方協商補充，補充條款的效力優先于本合同。

本合同一式三份，由甲乙雙方各執一份，并由乙方報本村村委會本案一份。

甲方：

乙方：

公證機關：

訂立時間：年月日

土地租賃合同通用篇7

甲方(出租方)：身份證號碼：

乙方(承租方)：身份證號碼：

現甲、乙雙方通過友好協商，達成如下租賃協議：

一、房屋坐落地點、面積及附屬物：

二、租賃期限：甲方同意乙方租用年，自____年____月____日將出租房屋(包括附屬物)交乙方使用，至____年____月____日將出租房屋(包括附屬物)收回。

三、租金及交納時間：租金每年元人民幣(大寫：)。最低須每半年支付一次，先付后住。

四、租房押金為元人民幣，租賃期滿后，如乙方未損壞室內外裝修及設施，并保持室內整潔，再交清所有費用后，甲方將租房押金如數退還給乙方。

五、違約責任：本協議自簽訂后即產生法律效力，任何一方不得無故終止該協議。如發生違約情況，違約方應支付守約方一個月房租作為違約金，并清算房租等所有費用。

六、租賃期間的其他約定事項：

1.甲方提供完好的房屋及附屬設施(以乙方自愿承租為標準)，并按照國家規定辦理好相關租賃手續；乙方不得擅自破壞或改造房屋結構及室內設施，中途如有損壞由乙方自行修復；租賃期滿，乙方應完好的將房屋及其附屬物歸還于甲方。

2.乙方必須遵守國家及當地政府的相關法律法規，如發生任何違反國家及當地政府法律法規的行為，由乙方承擔一切責任；乙方須學會安全使用家用電器(如熱水器、空調、電視機、洗衣機等)，并做好防火防盜工作，否則后果自負。

3.租賃期內的水、電、煤氣、電話、有線電視、衛生治安費由乙方支付，物業管理、房屋修繕等費用由甲方支付。

4.租賃期內，如因不可抗力導致房屋損壞或造成損失的，協議自動終止，雙方互不承擔責任。

5.租賃期內，乙方有下列情形之一的，甲方有權單方面終止協議，收回房屋使用權；乙方需承擔全部責任，并賠償甲方損失：

1)乙方擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的；

2)乙方利用承租房屋進行非法活動損害公共利益的；

3)乙方無故拖欠房租達天；

4)連續天(月)不支付所有費用的。

6.房屋租賃期滿，乙方如需繼續租賃，需提前一個月告知甲方，并達成新的租賃協議；如不再租賃，也應提前一個月告知甲方。

七、此協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決，并做補充規定(補充規定與本協議具有同等法律效力)；協商不成按有關現行法規辦理或提交有關仲裁機關進行仲裁。

八、補充規定：

九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

土地租賃合同通用篇8

土地租賃合同(樣式三)

出租方：    （以下簡稱甲方）

承租方：    （以下簡稱乙方）

根據《_____》及相關法律規定，為了明確甲、乙雙方的權利、義務，經雙方平等協商，簽訂本合同。

一、甲方將位于市 路 號的畝土地的使用權及地上建筑物、構筑物、附著物等（見附件）出租給乙方使用。

二、乙方承租本宗土地必須進行合法經營，否則甲方有權收回土地使用權，終止合同。

三、乙方不得擅自轉租本宗土地的使用權，如需進行轉租應征得甲方書面同意，否則甲方有權收回土地使用權，終止合同。

四、甲方應保證本宗土地上的水、電、暖等基本設施完整，并幫助乙方協調同水、電、暖的提供方的有關事宜，但具體_____事宜由乙與水電暖的提供方協商，所有費用由乙方承擔。

五、乙方在租用期間，不得隨意改變本宗土地狀況和地上的建筑物、構筑物、附著物及水、電、暖管網等設施，如確需改動或擴增設備應事先征得甲方書面同意后方可實施，對有關設施進行改動或擴增設備時如需辦理相關手續，由乙方辦理，甲方根據實際情況給予協助，所需費用有乙方承擔，否則，乙方應恢復原狀，并賠償由此給甲方造成的損失。

六、乙方租用期間，有關市容環境衛生、門前三包等費用由乙方承擔。國家行政_____，按有關規定由甲、乙雙方各自負擔。

七、乙方在租賃期間因生產經營所發生的所有事故及造成他人損害的，由乙方承擔責任，與甲方無關。

八、合同約定的租賃期限界滿或雙方協商一致解除合同后10日內，乙方應向甲方辦理交接手續，交接時乙方應保證工作人員撤離、將屬于自己的設備騰清，并將租賃范圍內的垃圾雜物等清理干凈。

九、租賃期限為 年，從年 月日至 年 月 日。

十、經甲乙雙方商定，租金的交納采取按年支付先付后用的方式，年租金為 元，由乙方于每年 月日交納給甲方。如逾期交納租金30日以內，乙方除應補交所欠租金外還應向甲方支付年租金日千分之 的違約金；如逾期超過30日，甲方有權解除合同，乙方應甲方支付年租金百分之的違約金。

十一、甲方向乙方收取約定租金以外的費用，乙方有權拒付。

十二、在租賃期限內，因不可抗拒的原因或者因城市規劃建設，致使雙方解除合同，由此造成的經濟損失雙方互不承擔責任。

十三、爭議解決方式：

十四、雙方協商一致可另行簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。

十五、本合同自雙方簽字蓋章后生效。

十六、本合同一式四份，雙方各執兩份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）   乙方（蓋章或簽字）

年 月 日   年 月 日

附件：土地及地上建筑物、構筑物、附著物情況。

參考條款：甲方收取租金時必須出具由稅務機關或縣以上財政部門監制的收租憑證。無合法收租憑證的乙方可以拒付。

土地租賃合同通用篇9

甲方：__村民委員會。

法定代表人：__，主任。

乙方：__，男，x年x月x日生，漢族，住__市黃橋鎮勝利村青枝4組，身份證號：__

為發展地方經濟，促進養殖業的發展，經甲乙雙方協商，達成如下協議：

一、甲方于20__年11月5日前將位于__市__鎮__村十組、十一組、十二組約x畝土地、x畝河塘出租給乙方從事生豬養殖生產經營。

二、乙方第一年按__元/畝的價格繳納土地租金，以后每年土地租金在上一年度土地租金基數上遞增3%，河塘租金按x元/年的不變價格繳納。

三、乙方于每年x月x日前提前繳納下一年度的租金。

四、租賃期限暫定十二年，即自20__年x月x日起至20__年x月x日止。租賃期滿后，如需續租，雙方另行協商，乙方在同等條件下有優先租賃的權利。

五、在經營期間乙方應自覺遵守國家法律、法規、法令和地方性規章，并接受甲方的監督，自行投資，自擔風險，自負盈虧，不得擅自改變土地用途，不得擅自轉包漁利，經營期滿后的地上物由乙方自行清除，乙方于20__年11月1日前向甲方一次性繳納三萬元土地復墾保證金。

六、乙方在經營期間應享受的政府補助獎勵資金由乙方自行享有，甲方負責配合乙方向相關棵派昵氬怪獎勵資。

七、乙方用工必須優先安排用地區域內的村民，甲方為乙方協調與相關部門、群眾的關系，提供社會治安等社會性服務。

八、因國家、集體建設需要依法征用合同規定區域內土地、河塘的，乙方應當無條件服從。

九、一方需提前終止合同的，應提前六個月通知對方。

十、合同生效后，如一方違約，需向對方繳納x元/畝的違約金。給對方造成損失的，應賠償相應的損失。

十一、未盡事宜，由雙方協商解決，協商不成，可向__市人民法院提起訴訟。

十二、本協議自雙方蓋章或簽字后生效，并由中共__市__鎮__村總支部委員會鑒證，報__市__鎮土地流轉服務中心備案。

十三、本協議一式四份，甲乙雙方、鑒證單位、備案部門各存一份。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）

代表人：

時間：時間：

鑒證單位：（蓋章）

代表人：

土地租賃合同通用篇10

甲方（出租方）：

身份證：

乙方（承租方）：

身份證：

經兩村共同研究決定，甲方同意將自己的部分土地轉包給乙方。為使甲乙雙方合法權益能得到應有保障，甲乙雙方經充分的協商，訂立本合同。

一、租賃土地的地點、面積

甲方將位于的土地畝，租給乙方作為使用。

二、租賃年限

租賃期限為年，從____年____月_____日起至____年____月_____日止（以公歷為準）。

三、甲方的權利與義務

1、租賃土地的所有權屬于甲方，甲方有權向乙方收取租賃費。

2、甲方為乙方提供電源、水源并按農業用規定價格收費。

3、甲方有權監督乙方對土地的使用，如乙方不按規定的&39;項目經營或隨意將土地荒蕪、出租、買賣以及挪作他用，甲方有權終止合同并要求乙方承擔違約責任。

4、乙方未按合同支付租金，甲方可解除合同，并有權要求違約金。

5、合同期間，租賃土地不得擅自收回，因社會公共利益經原批準租賃土地的人民政府批準，甲方可以收回租賃土地。提前收回租賃土地時，甲方應在收回土地6個月前，將收回土地的坐落，四至范圍，收回理由，收回日期書面通知乙方并予以公告。提前收回土地，甲方應當給乙方適當補償，補償標準收甲乙雙方根據土地的建筑物，構筑物和附著物的價值及租賃期限的余期等因素協商確定，協商不能確定，由原批準政府裁決。合同期間內如遇拓寬駱，承包土地畝數應按實際畝數計算交納承包費。

四、乙方的權利和義務

1、乙方自年起，逐年交納承包費，交納的時間為當年的`月日，承包費為每畝元，每年共計元（寫：元整）。

2、乙方在土地租賃期間只能從事本合同規定的經營項目，如有變更須經村同意。

3、租賃期限屆滿前，乙方要求終止合同，應當在終止前個月向甲方提出，并承擔違約責任。

4、合同期滿如甲方土地繼續向外租賃，同等條件下，乙方享有優先租賃權。

5、租賃期限內，乙方轉讓、轉租或者抵押租賃土地的，必須經甲方同意。

五、違約責任

1、甲乙雙方主不得隨意終止合同，如乙方因有特殊情況無力經營，須轉讓他人時，經甲方同意方可辦理轉讓手續。

2、如乙方不按時向甲方交納租賃費從滯納之日起每日按應交納費用的%交納滯納金。

3、如乙方中途無故終止合同，必須按時交清合同期內租賃費，并交納租賃費總額的%的違約金。

4、如甲方中途無故終止合同，除了合同中規定的適當補償外，應向乙方支付違約金總租金的%。

六、爭議解決辦法

凡因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，均應提交北京仲裁員會，按照申請仲裁時該會現行有效的仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

七、其他

1、在合同執行期間，任何一方不得擅自改變或解除合同。

2、合同未盡事宜，由甲乙雙方依據省國有土地租賃辦法協商作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。

3、本合同一式三份，甲乙雙方各一份，證明人留存一份。

甲方：

____年____月_____日

乙方：

____年____月_____日

證明人：

____年____月_____日