合同必須清晰地規定各方的權利和義務，以及履行的模式、期限和違約責任。怎樣才能寫好簡單臨時工勞動合同書？這里給大家提供簡單臨時工勞動合同書，方便大家學習。

簡單臨時工勞動合同書篇1

甲方(具體聘用單位)：

乙方(受聘人)： 　　　　　　　　　　　　身份證號碼：

丙方(受聘人的擔保人)： 　　　　　　　　身份證號碼：

茲有甲方決定聘用乙方從事相關工作，經甲、乙、丙三方協商一致，達成如下協議：

一、聘用期限：

自 年 月 日至 年 月 日止，共 年 月，其中試用期自 年 月 日至 年 月 日止，共 月。

乙方應服從甲方工作安排，在聘用期內履行以下義務：

1、 工作崗位：

2、 范圍及要求：

3、遵守國家的法律法規、甲方的各種規章制度，接受甲方的勞動安全教育、遵守安全規章制度和操作規程，確保安全生產。

二、乙方完成本合同規定的崗位工作職責后，甲方應向乙方支付以下待遇：

1、甲方以現金形式按月支付乙方工資，工資標準為人民幣 元/月(或 元/日)。

2、甲方支付乙方的其他待遇：

3、甲方支付乙方必要的勞保用品和工作工具。

三、出現以下情況之一，甲方可以提前解除本合同：

1、乙方在試用期內不符合聘用條件的;

2、乙方違反國家法律法規和甲方規章制度，情節較為嚴重的;

3、甲方因工作原因必須撤消崗位，又無法重新安排工作的;

4、乙方因病或非因工負傷，醫療期滿后，不能從事原崗位工作的;

5、按照國家及甲方有關規定可以解除勞動合同的。

四、有關乙方聘用期間的因病、非因工負傷、因工負傷等保險福利待遇按《安徽省全民所有制企業臨時工管理實施細則》(安徽省人民政府令1991第29號)執行。

五、本合同在履行過程中發生的爭議由甲方人事部門和工會組織共同負責調解;調解不成的，任何一方可提請政府勞動仲裁機構進行仲裁。

六、甲、乙雙方違反本合同，按國家現行有關規定承擔違約責任。丙方自愿為乙方提供擔保，并對乙方因本人原因給甲方造成的經濟損失承擔連帶賠償責任。

七、其他甲、乙、丙方商定的事項：

八、本合同經甲、乙、丙三方簽(章)后并經人事處備案后生效，合同期限屆滿即行終止，甲、乙方雙方自然終止勞動關系。

九、本合同1式6份，甲、乙、丙三方，甲方人事處、財務處、勞服各1份。

甲方負責人(簽字、公章)： 　　　　乙方(簽)： 　　　　　　丙方(簽)：

人事處審核(章)

簡單臨時工勞動合同書篇2

甲方：

乙方代表：

甲、乙雙方本著自愿、平等的原則，經協商一致，特簽訂本合同，以便共同遵守。

一、合同期限

從年月日起至建筑業勞動合同約定工程完成日期年月日止。合同期限如需變動，需及時辦理合同變更手續。

二、工作崗位

甲方安排乙方在班組從事工作。乙方應按勞動合同約定按時、按質、按量完成工作任務。

三、工作條件和勞動保護

甲方需為乙方提供符合國家規定的安全衛生的工作環境，保證乙方人身安全及人體不受危害的環境條件下從事工作。

甲方根據乙方崗位實際情況，按照勞動合同約定向乙方提供必要的勞動防護用品。

四、工作時間

甲方確因工作原因需要乙方加班的，按有關規定處理。

五、勞動報酬

乙方工資按以下第種方式，按工期進度結算：

一按時計酬，日薪元或月薪元;

二按建筑面積計酬，每平方米元;

三其它：

若按工期進度結算工資超一個月的，在正常工作情況下，甲方須按月先支付不低于本市最低工資標準的生活費元，待工程實際完成結算工資時扣減。

六、社會保險

甲、乙雙方按規定參加社會保險。

七、勞動紀律

乙方應遵守國家的法律、法規及施工規范、安全等各項規章制度。

乙方違反勞動紀律和有關的規章制度，甲方可給予批評、教育、處罰，直至解除勞動合同。

八、勞動合同的解除與不得解除的規定

經甲、乙雙方協商一致，勞動合同可以解除。

乙方有下列情形之一的，甲方可以解除合同：

一在試用期間，發現不符合錄用條件的;

二嚴重違反勞動紀律或者甲方的規章制度的;

三嚴重失職、營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;

四被依法追究刑事責任或勞動教養的。

在下列情形之一的，甲方可以解除勞動合同，但是應當提前日以書面形式通知乙方本人：

一乙方患病或者非因工負傷，醫療期滿后不能從事原工作，也不能從事由甲方另行安排適當工作的;

二乙方不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位，仍不能勝任工作的;

三勞動合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化，致使原勞動合同無法履行，經當事人協商不能就變更勞動合同達成協議的;

四甲方瀕臨破產進行法定整頓期間或者生產經營狀況發生嚴重困難，確需裁減人員的。

有下列情形之一的，乙方可以通知甲方解除勞動合同：

一在試用期內的;

二甲方以暴力或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

三甲方未按照勞動合同約定支付勞動報酬或提供勞動條件的;

四乙方因其它情況需要辭職，需在日前以書面形式通知甲方。

乙方有下列情形之一的，甲方不得隨意解除勞動合同：

一因工負傷，在規定的醫療期內的;

二女職工在符合生育法律法規規定的孕期、產期、哺乳期內的;

三法律、法規、規章、規定的其他情形。

九、違反勞動合同的責任

甲、乙雙方任何一方違反勞動合同，應支付違約金元，給對方造成經濟損失的，應根據損失情況和責任大小，按法律規定承擔賠償責任。非因雙方原因造成違約除外。

十、勞動爭議

甲、乙雙方履行本合同發生勞動爭議時，可由甲、乙雙方協商解決或向當地勞動爭議調解委員會申請調解，勞動爭議調解委員會聯同建設行政主管部門進行調解。

若雙方不能協商解決的，當事人應向中山市勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。不服仲裁裁決的，可在收到仲裁裁決書之日起十五天內，向中山市人民法院提起訴訟。

十一、其它約定

合同附件是本合同的組成部分，合同連附件一式三份，經甲、乙雙方簽字蓋章后生效。甲方、乙方各存一份，甲方公示一份。

本合同未盡事宜，按照《勞動法》和有關規定執行。本合同條款如與國家法律、法規和政策相悖時，以國家法律、法規和政策為準。

甲方(蓋章)：

乙方代表(簽名)：

年月日

附件：

本附件是(甲方)與(乙方代表)在年月日所簽《建筑業勞動合同》的組成部分。等人作為乙方(班組，共人)的委托代表，代表乙方在《建筑業勞動合同》上簽名，與甲方共同遵守該合同。乙方簽名(本人親筆簽名)如下，表示承認：

班組：

乙方代表：

電話：

姓名:

身份證號:

備注:

班組：

乙方代表：

電話：

姓名:

身份證號:

備注:

合同變更情況

班組：

乙方代表：

電話：

姓名:

身份證號:

備注:

簡單臨時工勞動合同書篇3

乙方：____________

甲方：____________

乙方現有男女臨時工數名，甲方因生產需要而與乙方臨時工簽訂勞動合同協議書，以計時而計算工資(________元小時)，乙方要求甲方每個月保底工時為(________小時)。

甲乙雙方經過平等協商，建立勞務合作關系。乙方根據甲方要求向甲方輸送勞務人員，甲方根據生產任務需要安排勞務人員的工作?，F就有關問題簽訂以下協議：

一、勞務人員的招錄與變更

(一)勞務人員由乙方負責按照甲方的條件組織招錄，甲方具有獨立的用工錄選權。但甲方在錄用勞務人員后應及時向乙方提供錄用人員花名冊，便于乙方掌握招聘情況。

(二)勞務人員一經確定，甲、乙雙方應擬定《勞務人員清單》并簽字、蓋章，作為本協議的附件。勞務人員進行變動時，乙方應填寫《勞務人員增(減)清單》，并經雙方簽字、蓋章認可。

(三)甲方應及時與被錄用人員依法簽訂半年以上期限的勞動合同，并配合乙方收集乙方輸送的勞務人員的勞動合同、身份證，以及《再就業優惠證》或《就業失業登記證》或《高校畢業證》或《退伍證》等相關證件的復印件，便于辦理用工備案。

(四)乙方所組織之勞務人員應具有個人行為承擔之能力，且備有本人合法真實有效之身份證件。

二、勞務人員的數量及合作協議期

乙方按照招聘男女比例向甲方輸送勞務人員，具體人數根據甲方通知為準。甲方安排勞務人員的具體工作，協議期限________年。

三、勞務合作協議的期限

本協議有效期從________年____月____日至________年____月____日。

本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，有效期________年。

四、費用的支付標準

(一)甲方應向乙方支付勞務服務費用。

(二)勞務服務費標準：每人每月____元整，(勞務人員倘若在合同期間內自離或未工作滿一個月，或因個人行為被甲方廠家解雇，乙方則不的得向甲方申請該離職人員勞務費用)

(三)勞務服務費按各工廠發放員工工資當日同時支付

五、乙方的義務和責任

(一)乙方承諾其就簽署本協議時已依法取得足夠的批準、授權或者相關部門的同意。

(二)乙方只負責招聘人員，不負責與員工簽訂勞動合同、辦理社會保險、法律風險等。

(三)乙方按協議條款規定輸送符合條件的勞務人員到甲方工作。因勞務人員自動辭職或被甲方解除勞動合同而造成勞務人員數量不足的，乙方應按照甲方要求及時、足量地輸送符合條件的勞務人員補充到甲方工作。

(四)乙方在每次組織勞務人員到甲方報到前，通過電郵或傳真方式向甲方提供勞務人員基本資料，甲方在審核后通知確定擬用人員，對乙方按甲方反饋的人員組織到甲方報到后，甲方保證安排崗位。

(五)乙方必須將甲方提供的招聘信息如實告知應聘人員。如有疑問，乙方應及時向甲方詢問。乙方必須依照國家相關法律規定開展招聘工作，不得采取任何違法行為。乙方必須確保應聘人員的資料真實、可靠，不得提供虛假信息。

(六)乙方應保證所送人員身體符合甲方要求，身體健康，無傳染性疾病或其它重大疾病。甲方有權組織乙方所送人員進行體檢，體檢費用、交通費由務工人員承擔。

六、甲方的義務和責任

(一)甲方提供的招聘信息必需真實、可靠。

(二)負責勞務人員的工資發放和日常管理。

(三)由甲方與勞務人員簽訂勞動合同，依法辦理社會保險。

(四)勞務人員在甲方工作期間因工傷亡、傷殘或患職業病的，應按《工傷保險條例》妥善處理，有關費用除社會保險負責部份外，其余按國家規定應由用工單位負責的，由甲方負責。

(五)對勞務人員的職業道德規范、工作任務、安全操作、崗位技能培訓、應達到的工作要求、應注意的安全事項、應遵守的各項紀律等履行告知、教育、管理、督查的義務。

(五)為勞務人員提供必需的勞動條件、勞動工具和業務用品，以及符合國家規定的勞動安全衛生設施和必要的勞動防護用品。

(六)乙方所送人員在工作期間與甲方發生糾紛，由甲方負責與員工協商解決。

七、保密約定

雙方合作之具體內容，以及合作過程中涉及對方的應當保密的信息皆為保密的范圍，雙方共同承諾保守秘密。若因此而給對方造成負面影響或損失的，雙方約定按本協議年標的額的15%，由泄密方給蒙受損失的一方賠償。

八、協議的變更、解除、終止和續訂

(一)甲乙雙方應共同遵守本協議的各項條款。在協議履行期間，未經對方同意，任何一方不得變更或解除;若一方因國家重大政策改變或不可抗力等因素不能履行協議，應及時通知對方，雙方通過協商，對協議進行變更或解除。

(二)本協議期滿前____日，甲乙雙方應就本協議是否終止或續訂進行協商，并按協商結果辦理終止和續訂協議手續。如不及時辦理終止或續訂手續，協議終止后，甲方仍繼續使用被派遣勞務人員，則視為續訂同一期限的派遣協議，甲乙雙方應當及時補辦派遣協議手續。

九、其他

(一)未盡事宜，法律、法規有規定的，按照相關規定辦理。無規定的，由雙方協商解決。經雙方協商一致對本協議進行修改、補充達成的補充協議與本協議具有同等效力。

(二)雙方在履行協議時發生爭議，應本著實事求是的精神友好協商解決;協商不成，可向人民法院提起訴訟。

(三)本協議正本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：_________

乙方：_________

________年____月____日

簡單臨時工勞動合同書篇4

甲方(單位)名稱：____________

單位所有制性質：____________

電話號碼____________

地址：____________

乙方(工人)姓名：____________

性別____________

年齡____________

家庭住址：____________

根據《中華人民共和國勞動法》和國務院《全民所有制企業臨時工管理暫行規定》(以下簡稱《臨時工管理暫行規定》)，____________(甲方)因生產工作需要，招用____________(以下簡稱乙方)為臨時(季節)工。為維護勞動關系雙方的合法權益，經協商一致，簽訂本合同，共同遵守。

一、合同期

本合同有效期為_______年_________個月，自______年_____月_______日起至_______年_____月_______日止。本合同期限屆滿，即終止執行。

二、生產(工作)任務

1、在合同期內，乙方同意按甲方生產工作需要，到___________車間(部門)從事臨時性生產(工作)。

2、甲方對乙方應完成的生產、工作任務提出具體要求：

(1)____________

(2)____________

三、勞動保護和勞動條件

甲方遵照國家有關本行業職工的生產、安全、勞動保護、衛生健康等規定，改善勞動環境，為乙方提供必要的生產(工作)條件，保障乙方的安全和健康。并對乙方進行安全生產知識教育和技術培訓。

四、工資、保險、福利和政治待遇

1、甲乙雙方根據《臨時工管理暫行規定》第五條商定，執行____________工資形式(日工資、月工資、計時工資、計件工資、百元含量包干等)，工資金額為____________;

2、由于甲方原因造成停工停產，甲方應按日付給乙方待工費;

3、乙方在甲方工作期間勞動保險、福利待遇等，按《臨時工管理暫行規定》第六條、第七條、第八條執行。

4、乙方政治上應與甲方固定工一視同仁。

五、合同的解除

(一)在下列情況下，甲方可以解除合同：

1、乙方患病或非因工負傷，醫療期滿(醫療期為三個月)不能從事原工作，也不能從事甲方另行安排的工作的;

2、乙方違反勞動紀律和規章制度，經教育無效的;

3、乙方被依法追究刑事責任的;

4、甲方宣告破產或者瀕臨破產處于整頓期間的。

(二)在下列情況下，乙方可以解除合同：

1、經有關部門確認，甲方勞動安全、衛生條件惡劣，嚴重危害工人身體健康的;

2、甲方不能按合同規定支付勞動報酬的;

3、甲方違反國家法律、法規、政策，侵害乙方合法權益的;

4、乙方經甲方同意，考入中等專業以上學校學習的。

六、勞動紀律和獎懲

乙方必須嚴格遵守用工單位各項規章制度和生產操作規程，保證完成生產任務。對國家、企業作出貢獻或違反勞動紀律、國家法令，甲方依《企業職工獎懲條例》和企業規章給予乙方獎勵和懲處。

七、其他事項

1、本合同未盡事宜，按國家有關規定執行。

2、本合同一經簽訂，甲方雙方必須嚴格遵照執行，任何一方不得隨意變更、終止和解除合同。其中一方確有正當理由需要解除合同時，必須提前30天通知對方，并征得對方同意。任何一方違反本合同、給另一方造成經濟損失的，必須給予賠償。

3、在履行本合同過程中，甲乙雙方如有爭議，任何一方有權向本單位勞動爭議調解委員會或向市(縣)勞動爭議仲裁委員會申請調解、仲裁。

4、本合同一式二份，經當地勞動行政機關鑒證部門鑒證后生效，甲乙雙方各執一份。合同應妥善保存，如有遺失，需及時申報鑒證機關。

5、本合同不得代簽，不得涂改，否則無效。

甲方簽字蓋章：__________________

乙方簽字蓋章：__________________

_______年_______月______日

簡單臨時工勞動合同書篇5

甲方（用人單位）名稱：_______

性質：_______________________

地址：_______________________

法定代表人：_________________

乙方（勞動者）姓名：_________

性別：_______________________

年齡：_______________________

民族：_______________________

文化程度：___________________

籍貫：_________省__________市

現住址：_____________________

屬于：農業人口非農業人口

居民身份證號碼：_____________

甲方因生產（工作）需要，經勞動部門批準，同意招用乙方為臨時工，根據《全民所有制企業臨時工管理暫行規定》及_________人民政府有關規定，經雙方協商同意自愿訂立本合同。

第一條合同期限

合同期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第二條生產（工作）任務

乙方同意服從甲方的生產（工作）需要，在_________崗位，承擔_________生產（工作）任務。

第三條生產（工作）條件

根據工作崗位需要，并參照國家有關規定，甲方應配備必要的安全防護設施：_________，并發給乙方勞動保護用品：_________，保健食品費：_________元。

第四條勞動紀律

甲方應依據國家的有關規定制定各項規章、制度。具體內容：_________。乙方應嚴格遵守各項紀律，服從管理，積極做好工作。

第五條勞動時間與勞動報酬

勞動時間：甲方實行每周_________日工作制，每日_________小時制，因生產（工作）需要加班時，應控制每日加班不超過3小時，每月加班不超過36小時，加班要提前通知乙方，由甲乙雙方商定。

勞動報酬：按國家有關規定和單位的實際，根據乙方崗位和承擔的任務定為每日_________元。加班工資：法定節日為________元，公休假和平日為_________元：夜間工作的，每晚（班）發給乙方夜餐費_________元；獎金根據單位效益和乙方勞動貢獻定為每月_________元至_________元。如乙方從事的工作便于實行勞動定額考核經甲乙雙方商定，實行全額計件工資制的，月工資按計件單結算，具體辦法雙方約定為：_________。

在合同期間，如發生停工待料，甲方每天發給乙方_________元，作為基本生活費用。

第六條社會保險福利待遇

1.在本合同期內，甲乙雙方應按養老保險規定，繳納養老保險費，每月甲方負擔_________元，乙方負擔_________元。乙方繳納金額，由甲方按月在乙方當月工資中扣繳。乙方如符合招工條件，單位又有指標，可招為勞動合同制工人，所繳納的養老保險可隨同轉移，合并計算繳費年限。

2.乙方因工死亡待遇及因工負傷在醫療期內的待遇與合同制工人相同，因工負傷醫療終結，由勞動鑒定委員會確定其傷殘程度。完全喪失勞動能力的，與合同制工人同等對待，部分喪失勞動能力的，企業應當安排力所能及的工作，合同期滿，根據其傷殘程度，由甲方按照省、自治區、直轄市人民政府確定的具體辦法辦理。

3.乙方患病或非因工負傷，醫療期最長不超過_________個月。醫療期內待遇應當與合同制工人同等對待，傷病假期間，由甲方酌情發給生活補助費。乙方在甲方工作半年以上，醫療期滿尚未痊愈被解除勞動合同的，由企業發給一次性醫療補助費_________元，乙方死亡的，甲方應發給喪葬補助費_________元，一次性發給供養直系親屬救濟費_________元。

4.乙方在甲方工作一年以上，重新簽訂合同的，甲方應按國家規定安排乙方探親，服務每滿一年假期為_________天；乙方如遇婚、喪、女工懷孕、分娩、哺乳，甲方應按規定安排假期。上述假期為有薪假期，超出規定日期的，經批準按事假處理。

第七條合同的變更、終止、解除

1.甲方因轉產，調整生產項目或者由于情況變化，經乙方同意，可以變更合同的相關內容。

2.合同期滿后即終止執行，并辦理終止合同手續。如生產（工作）需要，甲方繼續招用乙方，需要經乙方同意，并經勞動部門批準，雙方重新簽訂合同。

3.在合同期內，乙方有下列情形之一的，甲方可以解除合同：

（1）患病或非因工負傷，醫療期滿不能復工的；

（2）按照《國營企業辭退違紀職工暫行規定》屬于應予辭退的；

（3）甲方宣告破產，或者瀕臨破產處于法定整頓期間的。

4.在合同期內，甲方有下列情形之一的，乙方可以解除合同：

（1）經國家有關部門確認，勞動安全衛生條件惡劣，無有效保護措施損害工人身體健康的；

（2）甲方不按合同規定發放工資或連續兩個月不支付工資的；

（3）甲方不履行勞動合同，或違反國家勞動法規、政策、侵犯工人合法權益的；

（4）經甲方同意，自費考入中等專業以上學校或參加社會招工考試已被錄取的。

5.在合同期內，乙方有下列情況，甲方不得解除合同：

（1）合同期未滿，又不符合本條第3項規定的；

（2）患職業病因工負傷并經勞動鑒定委員會鑒定的；

（3）患病或非因工負傷，在規定的醫療期內的；

（4）女工孕期、產假和哺乳期間的。

6.一方要求解除合同的，必須提前三十日通知對方。但因本條第3項（2）的規定解除合同的除外。

7.乙方被開除，勞動教養或判刑的，勞動合同自行解除。

第八條雙方認為需要約定的事項

1.甲方為乙方提供住房，房租、水、電費由乙方自負。房租按商品房標準收取的，甲方應給乙方住房補貼每月為_________元；如乙方自行解決住房的，甲方應給乙方住房補貼，每月為_________元。

2.甲方自辦食堂的，按飯菜成本收費，不辦食堂，在外搭膳的，所需管理費由甲方支付。甲方給乙方膳食補貼每月_________元。

3.甲方按國家規定，每月應給乙方各類補貼共_________元。

4.除國家規定以外，在_________況下，甲方可解除合同。

5.除國家規定以外，在_________情況下，乙方可解除合同。

6.計件工資制的，月工資結算辦法：_________。

7.其他需約定事項：_________。

第九條違約責任

任何一方違反勞動合同，給對方造成經濟損失的，對方有權根據責任和造成的后果，追究違約金_________元，賠償金_________元。

第十條因本勞動合同發生的爭議，當事人應在爭議發生十五日內向本企業勞動調解委員會申請調解（因開除，辭退違紀職工以及職工辭退，自動離職發生的爭議可直接申請仲裁或向法院起訴）。調解無效，甲乙雙方協商一致選擇：_________。

1.按企業勞動爭議處理有關規定，向當地勞動仲裁委員會申請仲裁。

2.向當地人民法院起訴。

第十一條本合同未盡事宜或條款與法律、法規、政策有抵觸的，按國家現行的法律、法規、政策執行。

第十二條本合同逢簽訂之日起生效，一式_________份，甲乙雙方各持_________份，涂改或未經合法授權代簽無效。

甲方（蓋章）：_______________

法定代表人（簽字）：_________

_________年________月______日

簽訂地點：___________________

乙方（蓋章）：_______________

_________年________月______日

簽訂地點：___________________

國有企業臨時工勞動合同

國有企業臨時工勞動合同

簡單臨時工勞動合同書篇6

甲方：______________學校

乙方：______________

甲方聘請乙方同志做臨時工，時間________年____月____日。

工種：

具體工作：

每天工作8小時，每日工資_______元，月工資_______元(按23.5天計)，包括基本工資及有關福利補貼，不包括加班及部門創收分配。

勞動保護用品按工種參照院工人勞保待遇發給。工傷者有醫生證明經本校醫生建議、報學校領導審批，一個月內工資照發，(不含完全喪失勞動能力)，一個月以上一至六個月內發給2二資。未盡事宜，按有關勞動法規辦理。事假或曠工一天扣發一天工資，連續15天不出勤，視自動離崗，解除合約。其他具體規定按臨工管理規定執行。雙方簽訂協議后，乙方應付押金100元(可分三個月從工資中扣)。

乙方應遵紀守法，服從領導，積極工作，合同期內一般不能解除合約，如有特殊情況，須提前7天通知甲方，經雙方協商同意，可以提前解除合約，乙方應退回勞動保護用品及其他學校的物品，辦理離校手續，領回押金。

乙方在合同期內，如有違法違約行為，甲方可提前解除合約，押金不退。甲方如因實際情況需解除合約應提前7天通知乙方，退回押金給乙方。甲方如有違約行為，則雙倍返還押金給乙方。

其他未盡事宜，雙方協商解決。

乙方簽名：_____________________

聘用部門蓋章：________________

學?；蛉耸绿幧w章：____________

________年____月____日