離婚協(xié)議是夫妻雙方在離婚的情況下就財(cái)產(chǎn)分割，保護(hù)雙方的利益，那么一起看看夫妻雙方離婚協(xié)議書(shū)怎么寫(xiě)吧!下面給大家分享夫妻雙方離婚協(xié)議書(shū)范文(通用)，歡迎閱讀!

夫妻雙方離婚協(xié)議書(shū)篇1

男方：，漢族， 年月日生，住，身份證號(hào)碼： 女方：，漢族， 年月日生，住，身份證號(hào)碼： 男女雙方于年月日在登記結(jié)婚()，婚后于 年 月 日生育一女兒，名。現(xiàn)男女雙方感情破裂，已無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)男女雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、費(fèi)用分擔(dān)及探望權(quán)：

女兒由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活。

1、撫養(yǎng)費(fèi)：男方同意每月支付元作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)，男方應(yīng)于協(xié)議簽訂之日一次性支付元給女方作為女兒的20__年撫養(yǎng)費(fèi)，以后于每年月日前支付給女方，直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

2、醫(yī)療費(fèi)：

3、教育費(fèi)：

4、探望權(quán)：在不影響女兒學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的女兒，但應(yīng)提前通知女方，男方應(yīng)保證每月探望女兒的時(shí)間不少于一天。

三、男女雙方無(wú)共同財(cái)產(chǎn)。

四、雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條所述屬實(shí)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、

虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前 二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

五、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

六、男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于 年 月 日前支付完畢。

七、任何一方變更住址、聯(lián)系方式，都必須于變更之日起七日內(nèi)告知對(duì)方。

八、任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)按所應(yīng)付款項(xiàng)金額的%支付違約金給對(duì)方。

九、本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

十、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向___人民法院起訴。

上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

男方：

女方：

二〇__年一月十四日

夫妻雙方離婚協(xié)議書(shū)篇2

男方：___，男，19__年__月__日出生，漢族，住__市__區(qū)/縣__路__ 女方：___，女，19__年__月__日出生，漢族，住__市__區(qū)/縣__路__

男女雙方于20__年__月__日在__區(qū)/縣民政局登記結(jié)婚。婚后雙方的感情一直不和，現(xiàn)雙方自愿離婚，并就子女撫養(yǎng)、共同財(cái)產(chǎn)的分割等問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：

第一條：男女雙方自愿離婚。基于不影響子女生活和學(xué)習(xí)的原則，雙方本著相互體諒的態(tài)度，協(xié)助辦理如下各項(xiàng)事宜。

第二條：婚后于20__年__月__日出生的兒子/女兒___由女方撫養(yǎng)。男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)__元;支付時(shí)間是每月十五日之前支付下個(gè)月的撫養(yǎng)費(fèi);支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬。女方接受撫養(yǎng)費(fèi)的賬號(hào)為:____________。

本條約定的撫養(yǎng)費(fèi)，可以根據(jù)雙方的經(jīng)濟(jì)狀況以及生活消費(fèi)水平的變化作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，具體調(diào)整數(shù)額，有雙方另行協(xié)商。

本條約定的撫養(yǎng)費(fèi)，僅是指一般的生活和教育需要費(fèi)用。如兒子/女兒因特殊情況需要有重大支出，除緊急其概況外，女方應(yīng)提前通知男方，由雙方協(xié)商確定支付比例。

第三條：男方每月有探視兒子/女兒一次的權(quán)利。女方應(yīng)為男方的探視提供必要的協(xié)助。

第四條：雙方財(cái)產(chǎn)的分割方式如下：

(一)位于__市__區(qū)/縣__路__號(hào)__單元__號(hào)，共__平方，登記戶主為_(kāi)__的房產(chǎn)，歸女方所有。女方向男方支付__萬(wàn)元，作為補(bǔ)償。協(xié)議經(jīng)登記生效后，女方應(yīng)于30日內(nèi)，向男方支付完畢;男方應(yīng)在30日內(nèi)，配合女方將房產(chǎn)過(guò)戶到女方名下。

(二)婚后20__年__月__日所購(gòu)__牌汽車，歸男方所有，男方無(wú)須向女方支付補(bǔ)償。

(三)婚后各自的戶名下的存款，歸各自所有。雙方互不補(bǔ)償。

(四)其他共同財(cái)產(chǎn)的分割約定。以上所寫(xiě)為假設(shè)狀況，具體可以根據(jù)實(shí)際情況書(shū)寫(xiě)。

(五)雙方婚前就已經(jīng)取得的財(cái)產(chǎn)屬于歸各自所有。

第五條：共同債務(wù)的分擔(dān)方式如下：

(一)因購(gòu)房向男方親屬所借款項(xiàng)，由男方負(fù)責(zé)償還;因購(gòu)房向女方親屬所借款項(xiàng)，由女方負(fù)責(zé)償還。

(二)其他債務(wù)，以誰(shuí)借誰(shuí)還為原則，由各自承擔(dān)。

第六條：雙方承諾在本協(xié)議簽署之前，均沒(méi)有隱匿或轉(zhuǎn)移共同財(cái)產(chǎn)的情形。如一方違反該承諾，隱匿或轉(zhuǎn)移共同財(cái)產(chǎn)，則另一方不僅有權(quán)全額獲得被隱匿或轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)，同時(shí)還有權(quán)要求對(duì)方支付與所隱匿或轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)相等數(shù)額的賠償。

第七條：雙方本著互諒互讓的原則，履行上述協(xié)議。如在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，則可以向法院起訴。

第八條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，離婚登記機(jī)關(guān)留存一份。本協(xié)議，經(jīng)登記生效后，雙方即應(yīng)按照該協(xié)議履行。

男方：(簽字)女方：(簽字)

__年__月__日__年__月__日

離婚協(xié)議書(shū)要點(diǎn)提示：

離婚無(wú)外乎主要涉及兩個(gè)基本問(wèn)題：一是子女撫養(yǎng)的問(wèn)題;二是共同財(cái)產(chǎn)分割的問(wèn)題。離婚協(xié)議書(shū)也是圍繞子女如何撫養(yǎng)、共同財(cái)產(chǎn)如何分割展開(kāi)的。因此書(shū)寫(xiě)離婚協(xié)議書(shū)，要明確的把握這兩點(diǎn)就可以做到.

如果實(shí)際情況沒(méi)有子女，那么就之涉及到，財(cái)產(chǎn)的分割;如果連財(cái)產(chǎn)也沒(méi)有，也無(wú)共同債務(wù)，那么離婚協(xié)議書(shū)，甚至一句話就可以了。協(xié)議書(shū)本身就是雙方對(duì)離婚事宜的處理，因此如何書(shū)寫(xiě)完全可以根據(jù)自己的具體情況，無(wú)須過(guò)分拘泥于形式，只要能夠做到上述格式的基本框架就可以了，具體內(nèi)容，完全可以自己覺(jué)得如何寫(xiě)。

可以將離婚的兩個(gè)主要問(wèn)題，細(xì)化為以下幾個(gè)方面：

一、子女撫養(yǎng)方面細(xì)化為：

有誰(shuí)撫養(yǎng);2、撫養(yǎng)費(fèi)的數(shù)額、支付方式、支付時(shí)間;3、子女遇到重大支付或其他事故如何處理;4、探望權(quán)的安排，如探望的時(shí)間、探望的次數(shù)、探望的方式等等。

二、財(cái)產(chǎn)分割方面細(xì)化為：

1、共同財(cái)產(chǎn)有哪些;2、各類別財(cái)產(chǎn)如何分割;3、一方取得財(cái)產(chǎn)，是否給對(duì)方補(bǔ)償、如何補(bǔ)償?4、一方轉(zhuǎn)移、隱匿財(cái)產(chǎn)的法律后果;5、對(duì)外債務(wù)的情況;6、對(duì)外債務(wù)如何分擔(dān)。

夫妻雙方離婚協(xié)議書(shū)篇3

男方：朱寶紅，1977年7月8日出生，漢族，現(xiàn)住甘肅省鎮(zhèn)原縣新集鄉(xiāng)永豐行政村任咀自然村。

女方：田秀玲，1979年5月15日出生，漢族，現(xiàn)住甘肅省鎮(zhèn)原縣新集鄉(xiāng)永豐行政村任咀自然村。

雙方于1999年9月25日在鎮(zhèn)原縣新集鄉(xiāng)人民政府登記結(jié)婚，現(xiàn)因雙方性格不合，夫妻感情完全破裂，自愿離婚，經(jīng)雙 方協(xié)商一致，對(duì)有關(guān)事項(xiàng)依《婚姻法》的規(guī)定，協(xié)議如下：

一、男方朱寶紅與女方田秀玲自愿離婚。

二、子女的撫養(yǎng)

1、雙方于20__年8月28日生一男孩，取名朱樂(lè)樂(lè)，一級(jí)殘疾，有國(guó)家發(fā)放的殘疾證書(shū)為證，離婚后隨男方，由男方撫養(yǎng)。

2、雙方于20__年1月8日生一女孩，取名朱茵，離婚后女兒隨女方，由女方撫養(yǎng)。

3、在今后生活中，雙方需探望孩子，可提前一天由雙方協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法探望。女兒滿十周歲以上時(shí)，探望權(quán)的行使應(yīng)尊重女兒的意見(jiàn)，不可強(qiáng)行按本協(xié)議執(zhí)行。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)分割

1、機(jī)動(dòng)車輛：20__年11月份購(gòu)買(mǎi)北京現(xiàn)代牌小車一輛，價(jià)值5萬(wàn)元，歸女方田秀玲本人。

2、雙方各自名下的其它私人財(cái)產(chǎn)(如首飾、衣服、債務(wù)等)歸各自所有，與對(duì)方無(wú)關(guān)。

3、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)，若有債務(wù)在誰(shuí)的名下則由本人來(lái)承擔(dān)，與對(duì)方無(wú)關(guān)。

本協(xié)議在簽字確認(rèn)時(shí)財(cái)產(chǎn)分割完成，一式三份，男方、女方各執(zhí)一份，司法機(jī)關(guān)存檔一份，自簽字之日起生效。

男方簽字：

女方簽字：

證明人簽字：

簽訂日期：年月日

夫妻雙方離婚協(xié)議書(shū)篇4

男方：___，19年月日出生，民族：漢族，，現(xiàn)住址：

女方：___，19年月日出生，民族：漢族，現(xiàn)住址：

雙方于 20月日在鎮(zhèn)原縣孟壩鎮(zhèn)人民政府的民政部門(mén)登記結(jié)婚，現(xiàn)因家庭瑣事(注：指感情不和等)的原因，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對(duì)有關(guān)事項(xiàng)，依《婚姻法》的規(guī)定達(dá)成如下協(xié)議：

一、男方與女方自愿離婚。

二、子女的撫養(yǎng)：

1、雙方于20年月日生育有一女兒，取名：，離婚后女兒隨男方，由男方撫養(yǎng)。

2、雙方于20年月日生育有一女兒，取名：，離婚后女兒隨女方，由女方撫養(yǎng)。 撫養(yǎng)費(fèi)由男方自愿付出，按每月都付，也可按每月累計(jì)一次性支付，每年支付不能低于元。

3、探望，可提前一天由雙方協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。女兒十周歲以上時(shí)，探望權(quán)的行使應(yīng)尊重女兒的意見(jiàn)，不可強(qiáng)行按本協(xié)議執(zhí)行。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割：

1、夫妻同共財(cái)產(chǎn)萬(wàn)，分別給萬(wàn)，萬(wàn)。

2、機(jī)動(dòng)車輛：年月日購(gòu)有別克牌汽車一輛價(jià)值萬(wàn),離婚后歸所有.

3、雙方各自名下的其它私人財(cái)產(chǎn)(如首飾，衣服等)歸各自所有。

4、20__年月成立“”歸所有。

本協(xié)議在簽字確認(rèn)時(shí)財(cái)產(chǎn)分割完成。

男方：

女方：

證明人簽字：

年月日

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份

夫妻雙方離婚協(xié)議書(shū)篇5

協(xié)議人(男方)：______________身份證號(hào)：_________________________

協(xié)議人(女方)：______________身份證號(hào)：_________________________

協(xié)議人_______向雙方于_______年_______月_______日在_______區(qū)民政局辦理結(jié)婚登記手續(xù)，結(jié)婚證號(hào)為：_____________________。現(xiàn)因感情不和等原因，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對(duì)有關(guān)事項(xiàng)，依我國(guó)《婚姻法》的規(guī)定達(dá)成如下協(xié)議：

一、_______與_______自愿離婚

二、子女的撫養(yǎng)

1、雙方于_______年_______月_______日生育一女兒，取名：________，于_______年_______月_______日生育一兒子，取名：_______。離婚后兒子及女兒隨男方直接撫養(yǎng)生活。

2、男方獨(dú)自承擔(dān)兒子及女兒的全部撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)及醫(yī)療費(fèi))。

3、女方在離婚后每星期可以探望兒子及女兒兩次，可以帶兒子及女兒去玩耍，每次帶兒子及女兒去玩耍不超過(guò)一天，于當(dāng)天晚上22點(diǎn)前由男方接回或女方送回男方住處。但每年假期時(shí)女方可以連續(xù)一周與兒子及女兒一起居住及玩耍。如臨時(shí)或春節(jié)等節(jié)假日探望的，女方可提前與男方協(xié)商，雙方按協(xié)商結(jié)果另行安排探望及隨同玩耍。兒子或女兒年滿十周歲時(shí)，假期隨男方或女方一起生活由兒子或女兒決定。

4、女方每次探望小孩及要求小孩隨同玩耍時(shí)，男方必須無(wú)條件的配合，不許設(shè)置其他任何條件拒絕女方探望。如男方拒絕女方探望達(dá)三次以上(包含三次)的，小孩撫養(yǎng)權(quán)變可更為由女方直接撫養(yǎng)生活，由此產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、公告費(fèi)、公證費(fèi)、差旅費(fèi)等全部費(fèi)用由男方承擔(dān)。

5、離婚后如男方有對(duì)兒子或女兒虐 待等行為的，或男方經(jīng)濟(jì)狀況惡化致使撫養(yǎng)兒子及女兒的生活困難的，小孩撫養(yǎng)權(quán)變更為由女方撫養(yǎng)。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割

1、雙方各自名下或使用的其它私人財(cái)產(chǎn)(如通迅工具、交通工具、首飾、衣服等)歸各自所有，雙方各自名下的存款歸各自所有。

2、婚姻期間所購(gòu)買(mǎi)的家具、電器全部歸男方所有，由男方全權(quán)處置。

3、債權(quán)與債務(wù)：婚姻期間，雙方?jīng)]有共同的債權(quán)。雙方婚姻期間各自產(chǎn)生的借款及其他的債務(wù)，各自獨(dú)自償還。如因各自的債務(wù)造成對(duì)方損失的，受損失方可以向?qū)Ψ阶穬敗?/p>

四、其他

本協(xié)議履行過(guò)程中，如有任何爭(zhēng)議的，交由女方所在地的人民法院依法審理。

上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行。協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

男方(簽字/蓋章)：____________________女方(簽字/蓋章)：____________________

________________年________月_______日________________年________月_______日

夫妻雙方離婚協(xié)議書(shū)篇6

協(xié)議人：____，性別：____，____年____月____日出生，____族，住________中心_____號(hào)樓______室。

協(xié)議人：____，性別：____，____年____月____日出生，____族，住________中心_____號(hào)樓______室。

協(xié)議人________、________于________年________月________日在________區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。________年________月________日生有一女________。現(xiàn)_____感情已徹底破裂，無(wú)法繼續(xù)共同生活，故雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、________與________自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)權(quán)、撫養(yǎng)費(fèi)數(shù)額、支付方式、探視權(quán)的具體行使方式

1、女兒____________隨________生活，女兒的.撫養(yǎng)權(quán)歸________，由________每月給付撫養(yǎng)費(fèi)________元，直至女兒________完成學(xué)業(yè)止，關(guān)于贊助費(fèi)、課外培訓(xùn)費(fèi)、出國(guó)留學(xué)費(fèi)用由雙方共同承擔(dān)。

2、撫養(yǎng)費(fèi)的具體支付方式：每月的____日至____日之間支付至下列帳戶：開(kāi)戶行：____________________;戶名：____________;帳號(hào)：____________________

3、探視權(quán)的具體行使:

在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，________每星期休息日可探視女兒一次或帶女兒外出游玩，________可直接與孩子聯(lián)系，但應(yīng)提前通知________，________尊重孩子的意見(jiàn)，對(duì)于________見(jiàn)孩子的時(shí)間、地點(diǎn)一切以孩子意見(jiàn)為主，________決不干涉和參與意見(jiàn)。

三、關(guān)于財(cái)產(chǎn)分割

1、雙方共同擁有的新加坡天益有限公司(股票名稱____，股票代碼__)的股票共計(jì)________萬(wàn)股(其中________萬(wàn)股系________朋友________委托鴻名購(gòu)買(mǎi)，且歸________所有。已經(jīng)拋售的________萬(wàn)股歸________所有，已用于家庭共同生活，________不再提出要求分割。)，____________分得現(xiàn)存____________萬(wàn)股中的__萬(wàn)股，其余________萬(wàn)股歸________所有。________應(yīng)于本協(xié)議生效后立即將____________分得的份額過(guò)戶到劉成名下。

2、共同擁有的兩套房產(chǎn)，其中座落在________________________的房產(chǎn)歸________所有，____________不再提出分割。座落在________萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)_____號(hào)樓_____單元___室的房產(chǎn)歸劉成所有，________不再提出分割，該處房產(chǎn)權(quán)人變更手續(xù)自本協(xié)議生效后一個(gè)月內(nèi)辦理，________協(xié)助________辦理變更的一切手續(xù)，過(guò)戶費(fèi)用由________負(fù)責(zé)。

3、雙方共同擁有的____________旅行車一輛(車牌號(hào)：__________)、________車一輛(車牌號(hào)：_________)歸________所有。________轎車一輛(車牌號(hào)：________)歸________所有。

4、關(guān)系存續(xù)期間以劉成名義投資的公司股權(quán)，包括：_______金屬貿(mào)易(北京)有限公司(股權(quán)占60%)_________實(shí)業(yè)有限公司(香港)(股權(quán)占49%)歸劉成所有。

5、雙方共同擁有的現(xiàn)在________名下銀行存款、人壽保險(xiǎn)均歸________所有，________不再提出分割。

四、共同債權(quán)及債務(wù)

無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù)，在誰(shuí)名下則由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)，與另一方無(wú)關(guān)。

五、合同的文本及效力

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚手續(xù)后生效。

協(xié)議人：____________協(xié)議人：____________

____年____月____日___年______月______日

夫妻雙方離婚協(xié)議書(shū)篇7

協(xié)議人甲方：__________________

協(xié)議人乙方：__________________

協(xié)議人甲方乙方雙方于______年______月______日在______區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。______年______月______日生育兒子______，因協(xié)議人雙方性格嚴(yán)重不合，無(wú)法繼續(xù)共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方與乙方自愿離婚。

二、兒子______由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)______元，在每月5號(hào)前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費(fèi))。

三、雙方有夫妻共同財(cái)產(chǎn)座落在______路______小區(qū)______室商品房一套，價(jià)值人民幣_(tái)_____萬(wàn)元，現(xiàn)協(xié)商歸女方乙方所有，由女方一次性給付男方甲方現(xiàn)金______萬(wàn)元，此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房?jī)?nèi)的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù)，在誰(shuí)的名下則由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)。

五、甲方可在每月的第一個(gè)星期六早上八時(shí)接兒子到其居住地，于星期日下午五時(shí)送回乙方居住地，如臨時(shí)或春節(jié)探望，可提前一天與乙方協(xié)商，達(dá)成一致意見(jiàn)后方可探望。

本協(xié)議一式______份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

協(xié)議人甲方：__________________

協(xié)議人乙方：__________________

______年______月______日