通過協議，各方可以明確自己的責任和義務，并且了解其他方的權利和要求。下面是一些起訴離婚協議書范本樣本免費閱讀下載，希望對大家寫起訴離婚協議書范本樣本有用。

起訴離婚協議書范本樣本篇1

原告：

被告：

訴訟請求：

1、判決原、被告離婚;

2、依法分割夫妻共同財產;

3、婚生女(子)__X由原(被)告撫養

事實和理由：

(在此敘述離婚的事實和理由包括何時結婚婚姻基礎婚后感情夫妻感情破裂的事實和原因夫妻共同財產有哪些孩子多大等)

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟請依法判決。

原告：

被告：

年月日

起訴離婚協議書范本樣本篇2

男方：________，男，__族，____年__月__日生，住______，身份證號碼：________________

女方：________，女，__族，____年__月__日生，住______，身份證號碼：________________

雙方于____年__月認識，于____年__月__日在____登記結婚，婚后于____年__月__日生育一兒子(女兒)，名____。現夫妻感情已經完全破裂，沒有和好可能，經雙方協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

兒子(女兒)____由女方撫養，隨同女方生活，撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由男方全部負責，男方應于____年__月__日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養費。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養的孩子。

三、夫妻共同財產的處理：

(1)存款：雙方名下現有銀行存款共____元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應于____年__月__日前一次性支付____元給女方男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于___的房地產所有權歸方所有.

(3)其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債權與債務的處理：雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。(__方于____年__月__日向___所借債務由__方自行承擔……)

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

六、經濟幫助及精神賠償：因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經濟幫助金__元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費__元。上述男方應支付的款項，均應于____年__月__日前支付完畢。

本協議一式三份，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。

男方：______

女方：______

____年__月__日

____年__月__日

起訴離婚協議書范本樣本篇3

原告：_________________曹_____，女，漢族，生于1974年8月20日，北京__________有限公司職員

住址：_________________路__________小區，電話：__________________

被告：_________________張_____，男，漢族，北京__________有限公司駕駛員

被告：_________________北京__________有限公司

法定代表人：_________________彭_____職務：_________________董事長

住所：_________________北京市__________路5號

電話：______________

訴訟請求：_________________

一、賠償原告截止起訴前的醫療費、護理費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、營養費、殘疾用具費、復印費、鑒定費、鑒證費等合計__________元;

二、判令被告向原告支付精神損害賠償費：_________________元;

三、賠償原告電動車損失費：______________元;

四、本案訴訟費由被告承擔。

事實與理由：_________________

20__年4月20日下午13：_________________35，當原告在上班途中，騎電動車正常行經__________路、__________路路口時，遭遇被告_____駕駛的.小客車(牌號為京a_________________)右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的電動車嚴重損壞。事故發生后原告被送往北京人民醫院，經門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、耳聾等。后經__________公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任(見證據1)。原告又于20__年10月18日，經交通事故鑒定中心傷殘評定，確定屬十級傷殘”(見證據2)。事故造成原告留有后遺癥，經常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務，現已造成助動車報廢，使原告經濟損失__________元。(證據3)

綜上所述，原告認為：_________________被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，望法院予以公正裁決。

此致

北京市東城區人民法院

原告：_________________

(簽名)

起訴離婚協議書范本樣本篇4

協議人：，男，____年__月__日出生，漢族，住____市______路______號。

協議人：，女，____年__月__日出生，漢族，住____市______路______號

協議人雙方于____年月日在區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方自愿離婚一事達成如下協議：

一、張某與王某自愿離婚。

二、兒子張亮由女方撫養，由男方每月給付撫養費500元，在每月10號前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在路號的樓房一套，價值人民幣6萬元，現協商歸女方所有，由女方一次性給付男方現金3萬元。房內的家用電器及家俱等等（見清單），雙方同意作價2萬元，歸女方所有，女方向男方支付1萬元。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、張某可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與王某協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

協議人：協議人：

年月日

起訴離婚協議書范本樣本篇5

原告：_____________________，女，1995年10月2日生，漢族，北京市人，住北京市朝陽區__________路__________號__________小區_____單元_____號。法定代理人(系原告生母)：__________________________，女，1969年_____月_____日生，漢族，北京市人，住址同上。

被告(系原告生父)：________________周__________，男，1963年_____月_____日生，漢族，北京市，__________公司職工，住北京市海淀區__________路__________號__________小區_____單元_____號。

訴訟請求：________________

責令被告從起訴之日起每月支付原告撫養費20__元。

事實與理由：________________

原告系被告親生女兒。20__年6月_____日，被告與原告之母因夫妻感情不和經北京市朝陽區人民法院判決離婚，原告由母親撫養，被告每月支付撫養費800元。該撫養費在當時也僅夠維持。

但隨著近年物價的逐年增高，原告因上學及生活開支的需要，每月800元的撫養費早已不夠。而原告生母的收入有限，一直未再婚，獨自承擔原告的撫養費用非常困難。被告雖有較高的'經濟收入，但基于與生母的關系惡化，拒不增加撫養費用。

為維護原告合法權益，特訴至人民法院，請求支持原告的訴訟請求!

此致

北京市人民法院

具狀人：_____________________

代理人：__________________________

年_____月_____日

起訴離婚協議書范本樣本篇6

(________)______行______字第______號

起訴人_______。

____年_____月_____日，本院收到___的起訴狀，_____。

經審查，本院認為，_____。依照_____的規定，裁定如下：

對___的'起訴，本院不予受理。

如不服本裁定，可在裁定書送達之日起十日內，向本院遞交上訴狀，上訴于____人民法院。

審判長___

審判員___

審判員___

____年__月__日

(院印)

本件與原本核對無異

書記員___

起訴離婚協議書范本樣本篇7

原告：_________________曹_____，女，漢族，生于1974年8月20日，北京__________有限公司職員

住址：_________________路__________小區，電話：__________________

被告：_________________張_____，男，漢族，北京__________有限公司駕駛員

被告：_________________北京__________有限公司

法定代表人：_________________彭_____職務：_________________董事長

住所：_________________北京市__________路5號

電話：______________

訴訟請求：_________________

一、賠償原告截止起訴前的'醫療費、護理費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、營養費、殘疾用具費、復印費、鑒定費、鑒證費等合計__________元;

二、判令被告向原告支付精神損害賠償費：_________________元;

三、賠償原告電動車損失費：______________元;

四、本案訴訟費由被告承擔。

事實與理由：_________________

20__年4月20日下午13：_________________35，當原告在上班途中，騎電動車正常行經__________路、__________路路口時，遭遇被告_____駕駛的小客車(牌號為京a_________________)右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的電動車嚴重損壞。事故發生后原告被送往北京人民醫院，經門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、耳聾等。后經__________公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任(見證據1)。原告又于20__年10月18日，經交通事故鑒定中心傷殘評定，確定屬十級傷殘”(見證據2)。事故造成原告留有后遺癥，經常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務，現已造成助動車報廢，使原告經濟損失__________元。(證據3)

綜上所述，原告認為：_________________被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，望法院予以公正裁決。

此致

北京市東城區人民法院

原告：_________________

(簽名)

起訴離婚協議書范本樣本篇8

原告：

被告：

訴訟請求：

1、判決原、被告離婚;

2、依法分割夫妻共同財產;

3、婚生女(子)由原(被)告撫養

事實和理由：

(在此敘述離婚的事實和理由包括何時結婚婚姻基礎婚后感情夫妻感情破裂的事實和原因夫妻共同財產有哪些孩子多大等)

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟請依法判決。

原告：

被告：

年月日

起訴離婚協議書范本樣本篇9

起訴離婚協議書樣本

男方：__，男，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號碼：

女方：__，女，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號碼：

男方__與女方__于____年__月認識，于__年__月__日在____登記，婚后于__年__月__日生育一兒子/女兒，名______。因____致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

兒子/女兒______由女方撫養，隨同女方生活，撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由男方全部負責，男方應于__年__月__日前一次性支付______元給女方作為女兒的撫養費(/男方每月支付撫養費__元，男方應于每月的1-5日前將女兒的撫養費交到女方手中或指定的__銀行帳號：)。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應提前通知女方，女方應保證男方每周探望的時間不少于一天。)

三、夫妻共同財產的處理：

(1)存款：雙方名下現有銀行存款共______元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應于____年____月____日前一次性支付元給女方/男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于__的房地產所有權歸女方所有，__房地產權證的'業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理，男方必須協助女方辦理變更的一切手續，過戶費用由女方負責。女方應于____年____月____日前一次性補償房屋差價______元給男方。

(3)其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債務的處理：

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。(/____方于__年__月__日向__所借債務由__方自行承擔……)

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前__二年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、經濟幫助及精神賠償：

因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經濟幫助金____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費____元。上述男方應支付的款項，均應于__年__月__日前支付完畢。

七、違約責任的約定：

任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金____元給對方(/按______支付違約金)。

八、協議生效時間的約定：

本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

九、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向__人民法院起訴。

男方：(簽名)女方：(簽名)

__年x月x日__年x月x日

起訴離婚協議書范本樣本篇10

男方：_________，漢族，______年____月____日生，住____________________________，身份證號碼____________________________

女方：_________，漢族，______年____月____日生，住____________________________，身份證號碼____________________________

男方與女方于______年____月相識，并于______年____月____日在_________民政局登記結婚，婚后于______年____月____日生育一兒子/女兒，名_________.因____________________________致使夫妻雙方感情破裂，且已無任何和好可能，現經雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

1、男女雙方均自愿離婚

2、子女撫養、撫養費及探望權

兒子/女兒_________由_________方撫養，隨_________方生活，由_________方按以下方式向_________方支付撫養費（包括生活費、教育費和醫療費）。

□_________方于______年____月____日前一次性支付撫養費_________元給_________方。

□_________方應于每月____日向_________方賬號為____________________________的_________銀行卡支付撫養費_________元。

（從以上兩種撫養費支付方式選擇一種）

在不影響孩子學習、生活的情況下，_________方每月可以前往_________方處所探望孩子____次。具體探望方式為：前往探望/接出探望，探望的具體時間為每月的第____個星期____早上______點到當天下午______點。

如_________方不按照上述時間將孩子送回，_________方有權拒絕其今后繼續探望孩子。

節假日及特殊情況下子女的探望______________________________________________

3、夫妻共同財產的處理

（1）存款：_________方名下存款_________元，_________方名下存款_________元，共計_________元，雙方各分一半，為_________元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但_________方應于______年____月____日前一次性支付_________元給_________方。

（2）房屋：登記于夫妻雙方名下的房產共____處，其中，由夫妻共同所有的位于____________________________的房產所有權歸_________方所有，房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理，_________方必須協助_________方辦理變更的一切手續，過戶費用由_________方負責。_________方應當于_________方戶口遷出____日內向其一次性支付房屋差價_________元。

（3）其他財產：婚前雙方各自的其他財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有（附清單）。

4、債務的處理

□雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

□雙方確定在婚姻關系存續期間發生的債務由雙方共同償還：

______年____月____日向_________方所借債務_________元，由_________方償還；

______年____月____日向_________方所借債務_________元，由_________方償還；

______年____月____日向_________方所借債務_________元，由_________方償還；

_________方還應于______年____月____日前向_________方一次性支付差價_________元。

（從以上兩種撫養費支付方式選擇一種）

5、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述______________________外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前兩年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

6、經濟幫助及精神賠償

因_________方生活困難，_________方同意一次性支付補償經濟幫助金_________元給_________方。上述_________方應支付款項，應于______年____月____日前支付完畢。

7、違約責任的約定

任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應向_________方付違約金_________元/按__________________支付違約金。

8、協議生效時間的約定

本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

9、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向_________人民法院起訴。

男方：

簽名：

____年____月____日

女方：

簽名：

____年____月____日

起訴離婚協議書范本樣本篇11

立協議人：

男方：張某

女方：秦某

男方______與女方______現因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經雙方商定，對有關事項達成以下協議：

一、雙方婚生女________由男方撫養，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。

二、雙方共同財產分割方案如下：

夫妻雙方共有的位于上海市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。現雙方約定：

離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費由男方承擔。

為保障子女的居住跟生活環境，女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。

三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養子女期間的'醫療費用，若以上錢款不足以支付以上醫療費用，超出______部分，由男方承擔。

四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。

五、妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有跟承擔。

上述協議事項，雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

立協議人：

男方：(簽字)女方：(簽字)

年月日

起訴離婚協議書范本樣本篇12

一、男方離婚起訴書范本

民事起訴書

原告：姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵政編碼。

法定代理人：姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵政編碼。

被告：（同上）

訴訟請求：

1、要求與被告離婚。

2、兒子（女兒）隨原告（被告）生活，被告（原告）每月支付撫育費元。

3、財產依法分割（見清單）。

4、____房子（產權或使用權）歸原告（被告）所有，原告（被告）一次性補償被告（原告）元。

5、訴訟費由承擔。

事實與理由：

原告與被告于年月經人介紹（自行）相識，年月登記結婚，年月生育一子（女）姓名.——（結婚前后感情如何、現為何要求離婚）。

主要證據：

結婚證、身份證、房屋產權證或公房租賃憑證（復印件）、財產清單等。

此致

__市__區人民法院

具狀人：（手寫簽名）

年月日

二、女方離婚起訴書范本

原告：姓名：性別：女出生年月，民族，職業，工作單位和住址，聯系方法。

被告：姓名：性別：男出生年月，民族，職業，工作單位和住址，聯系方法。

訴訟請求

1、判決原、被告離婚；

2、依法分割夫妻共同財產；

3、婚生女（子）__×由原（被）告撫養。

4、案件受理費由雙方承擔（或由被告承擔）。

事實和理由

（在此敘述離婚的事實和理由，包括何時結婚，婚姻基礎，婚后感情，夫妻感情破裂的事實和原因，夫妻共同財產有哪些，孩子多大等。例如：我與被告于____年__月經人介紹相識，于____年__月__日登記結婚，婚后夫妻感情一般，生育兒子__×。由于婚前我對被告了解不夠，草率地與其結婚，婚后發現被告經常參與賭博等違法活動，不務正業，經我多次苦心規勸仍劣性不改。被告婚后的所作所為，對家庭及親人極端不負責任，已嚴重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，夫妻長期分居，現夫妻感情已完全、徹底破裂，夫妻關系名存實亡。另我們夫妻存續期間擁有夫妻共同財產約____元。現我向法院提起訴訟，要求與被告離婚并由我撫養兒子__，另分割夫妻共同財產____元中的.____元歸我所有。）

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟，請依法判決。

此致

__人民法院

具狀人：簽名蓋章

年月

起訴離婚協議書范本樣本篇13

原告姓名：________________，性別：________，出生年月：________，民族：________，籍貫（可省略）：________，職業工作單位：________，住址聯系方法：____________

被告姓名：________________，性別：________，出生年月：________，民族：________，籍貫（可省略）：________，職業工作單位：________，住址聯系方法：____________

訴訟請求：_________________

1、判決原、被告離婚；

2、依法分割夫妻共同財產；

3、婚生女（子）_______________由原（被）告撫養

事實和理由：_________________

（在此敘述離婚的'事實和理由包括何時結婚，婚姻基礎，婚后感情，夫妻感情破裂的事實和原因夫妻共同財產有哪些孩子多大等）

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟請依法判決

此致

_____________人民法院

具狀人：______________

__________年__________月__________日

附：1、本狀副本一份；

2、證據材料_____份

起訴離婚協議書范本樣本篇14

協議人：某，男，__年×月×日出生，漢族，住__市__×路__×號。

協議人：王某，女，年×月×日出生，漢族，住__市__×路__×號

協議人雙方于__年月日在區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方自愿離婚一事達成如下協議：

一、張某與王某自愿離婚。

二、兒子張亮由女方撫養，由男方每月給付撫養費500元，在每月10號前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在路號的樓房一套，價值人民幣6萬元，現協商歸女方所有，由女方一次性給付男方現金3萬元。房內的家用電器及家俱等等（見清單），雙方同意作價2萬元，歸女方所有，女方向男方支付1萬元。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、張某可在每月的.第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與王某協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

協議人：協議人：

年月日

起訴離婚協議書范本樣本篇15

男方：

女方：

男方與女方現因夫妻的感情徹底破裂而自愿離婚，現經雙方商定，對有關的事項達成了以下協議：

一、雙方婚生女_____由男方撫養，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養費。女方每月逢x周周x上午x點到男方處接孩子探視，于x日x午x點之前送回男方住處。

二、雙方共同財產分割方案如下：

夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。現雙方約定：

離婚后，該套房屋歸為男方所有，女方需要配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費應由男方承擔。

為了保障子女的居住和生活環境，女方放棄該套房產的共同的財產分割折價款。

三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養子女期間的醫療的費用，若以上錢款不足以支付以上醫療的費用，超出______部分，由男方承擔。

四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。

五、夫妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。

上述協議事項，雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

立協議人：

男方：(簽字)女方：(簽字)

____年_____月___日____年_____月___日