在校生實(shí)習(xí)合同電子版范文精選精選篇1

甲方：____________

乙方：____________

丙方：____________

為保證就業(yè)實(shí)習(xí)工作的順利進(jìn)行，保護(hù)學(xué)校、用人單位及學(xué)生的合法權(quán)益，甲、乙、丙三方本著自愿合作的原則，經(jīng)慎重協(xié)商，甲、乙、丙三方承認(rèn)《____省大學(xué)生就業(yè)實(shí)習(xí)管理規(guī)定》對三方均有的約束力，并達(dá)成如下就業(yè)實(shí)習(xí)協(xié)議：

一、乙方要求甲方為其介紹丙方從事就業(yè)實(shí)習(xí)工作，其中

1、工作內(nèi)容：按照用人單位要求從事中等教育輔導(dǎo)工作，并依協(xié)定后的學(xué)時規(guī)劃完成教學(xué)計(jì)劃，保證教學(xué)質(zhì)量，合理進(jìn)行教學(xué)后成績檢測。

2、工作時間：自____年____月____日至____年____月____日

3、就業(yè)實(shí)習(xí)報(bào)酬和福利待遇：乙方（用人單位）提前預(yù)支丙方（學(xué)生）人民幣____元作為差旅費(fèi)，合同終止前憑丙方提供的報(bào)銷票據(jù)進(jìn)行結(jié)算。合同終止之日，雙方按照月薪人民幣____元結(jié)算工資。

二、乙方在丙方實(shí)習(xí)期間，不得無故克扣丙方的勞動報(bào)酬。無論乙方辭退或丙方辭職，乙方均需付足學(xué)生自勞動開始之日至離開之日的全部報(bào)酬。乙方有權(quán)根據(jù)其用工需要而終止與丙方實(shí)習(xí)用工關(guān)系，乙方終止用工關(guān)系需提前10天通知甲方、丙方。如丙方因無故離職，或因表現(xiàn)不佳被辭退，按照雙方事前協(xié)議由甲、乙雙方進(jìn)行協(xié)商處理。

三、丙方就業(yè)實(shí)習(xí)依法享受勞動保護(hù)，乙方應(yīng)對丙方的人身安全提供保障，不得損害或變相損害丙方在勞動保護(hù)方面的合法權(quán)益。否則，造成的后果由乙方負(fù)責(zé)。但是，甲方應(yīng)為丙方提供相應(yīng)的醫(yī)療保障，乙方對丙方的醫(yī)療不承擔(dān)責(zé)任。在工作期間，乙方對丙方的故意行為造成的自身人身傷害事故不負(fù)責(zé)任。具體情況依照現(xiàn)行《勞動法》規(guī)定執(zhí)行。

四、甲方是具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)大學(xué)生就業(yè)實(shí)習(xí)的組織管理機(jī)構(gòu)。在工作中甲方有義務(wù)教育并監(jiān)督丙方執(zhí)行用人單位及學(xué)校的規(guī)章制度，履行就業(yè)實(shí)習(xí)協(xié)議中的各項(xiàng)義務(wù)，如乙方與丙方發(fā)生糾紛，甲方主持調(diào)解雙方的爭議。在調(diào)解前，乙方或丙方不可申請仲裁和訴訟。

五、乙方有權(quán)與丙方簽定有關(guān)知識產(chǎn)權(quán)、保密義務(wù)等協(xié)議。甲方督促丙方執(zhí)行上述協(xié)議。本協(xié)議發(fā)生的爭議適用中華人民共和國法律，由甲方所在地法院管轄。

六、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。

甲方（蓋章）：_________

乙方（蓋章）：_________

丙方（簽字）：_________

_________年____月____日

在校生實(shí)習(xí)合同電子版范文精選精選篇2

甲方（實(shí)習(xí)單位）：___________

乙方（學(xué)生）：_______________

丙方（學(xué)校）：_______________

本著平等自愿、友好協(xié)商的原則，就在校大學(xué)生實(shí)習(xí)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、實(shí)習(xí)期限、崗位

1.三方同意乙方在 年 月 日至 年 月 日期間在甲方進(jìn)行為期 個月的實(shí)習(xí)。

2.甲方將安排乙方在甲方的 進(jìn)行 實(shí)習(xí)。

二、實(shí)習(xí)期間的考核及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助

1、甲方給乙方予以一定的生活補(bǔ)助，補(bǔ)助的具體金額為人民幣500元/月。

2、乙方不享受甲方員工依據(jù)《勞動合同》和甲方規(guī)章制度所享受的福利待遇。

3、乙方實(shí)習(xí)期間的出勤考核及休假，參照甲方規(guī)章制度執(zhí)行；乙方休假期間，甲方不承擔(dān)對乙方的教育和管理義務(wù)。

三、各方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方的權(quán)利和義務(wù)

A、甲乙雙方充分理解本協(xié)議下所建立的實(shí)習(xí)關(guān)系，不構(gòu)成勞動合同關(guān)系。甲方無義務(wù)為乙方繳納社會保險，不承擔(dān)勞動法上用人單位的義務(wù)。

2、乙方的權(quán)利和義務(wù)

A、乙方在來甲方公司途中和實(shí)習(xí)期滿后離開甲方途中的安全和交通費(fèi)用由乙方自行負(fù)責(zé)，甲方不承擔(dān)對乙方的管理義務(wù)。

B、乙方必須遵守國家法律和校紀(jì)校規(guī)，遵守實(shí)習(xí)紀(jì)律，團(tuán)結(jié)互助，不能做有損大學(xué)生和學(xué)校形象的事。若發(fā)生違紀(jì)等事件，將按校紀(jì)校規(guī)和乙方規(guī)定嚴(yán)肅處理。學(xué)生本人對在校外實(shí)習(xí)期間的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任。

C、乙方在實(shí)習(xí)期間必須嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度、安全保障制度，服從甲方的工作安排，接受甲方的考核。實(shí)習(xí)期間，遵守甲方的作息制度，不得缺勤。

D、乙方在甲方實(shí)習(xí)期間，甲方對乙方進(jìn)行安全教育，乙方若不按操作規(guī)程發(fā)生安全事故，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，由乙方原因造成的安全事故責(zé)任由乙方承擔(dān)。

E、乙方在實(shí)習(xí)過程中，嚴(yán)禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴(yán)禁酗酒、吸煙，嚴(yán)禁乘坐無保險的私人營運(yùn)車輛，嚴(yán)禁違反乙方有關(guān)安全制度。

F、實(shí)習(xí)期間，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自離開實(shí)習(xí)單位。請假須由項(xiàng)目經(jīng)理批準(zhǔn)，15天以上由公司及所在學(xué)校批準(zhǔn)。

G、乙方若提前解除協(xié)議，應(yīng)提前三日通知甲方，在辦理完工作交接手續(xù)后，方可解除本協(xié)議。

3、丙方的權(quán)利和義務(wù)

A、丙方為了實(shí)習(xí)學(xué)生在甲方的實(shí)習(xí)安全，應(yīng)為乙方購買人身意外傷害商業(yè)保險費(fèi)用。

B、有權(quán)向甲方了解學(xué)生的實(shí)習(xí)情況，根據(jù)乙方在甲方的實(shí)習(xí)內(nèi)容和表現(xiàn)，自行決定是否直接給予乙方相應(yīng)課程學(xué)分或直接參加丙方相應(yīng)課程的考試。

C、對乙方在甲方的實(shí)習(xí)給予充分的配合，做好實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)前的動員與培訓(xùn)工作、實(shí)習(xí)中的聯(lián)絡(luò)、檢查、協(xié)調(diào)工作，實(shí)習(xí)后的考核和其他工作。

D、對乙方實(shí)習(xí)期間的行為予以監(jiān)督和管理，以確保乙方遵守本協(xié)議及甲方的規(guī)章制度。

E、在乙方違約的情況下，丙方有責(zé)任給予甲方積極、充分的配合，以便甲方追究乙方的違約行為。

四、其他

本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲、乙、丙三方必須嚴(yán)格遵守，任何一方不得單方修改。如有未盡事宜需更改協(xié)議時，須經(jīng)三方協(xié)商同意，否則無效。

本協(xié)議未盡事宜由三方另行協(xié)商。因本協(xié)議而引起的糾紛，雙方友好協(xié)商解決，協(xié)商不能的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各持一份，自三方簽字蓋章之日起生效,實(shí)習(xí)結(jié)束之日自行終止。

甲方（蓋章）：________________

乙方（簽字）：________________

丙方（蓋章）：________________

日期：_________年____月____日

在校生實(shí)習(xí)合同電子版范文精選精選篇3

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方每學(xué)期須保障對每位學(xué)員授課、輔導(dǎo)、自__，總學(xué)時不少于_________學(xué)時，全學(xué)年不少于_________學(xué)時。上機(jī)課保障人手一機(jī)。教師精講多練，多輔導(dǎo)，耐心細(xì)致提高教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)員學(xué)__順應(yīng)社會需求。

二、乙方須身體健康、遵紀(jì)守法，遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度。在校完成全日制_________年的學(xué)業(yè)取得至少_________學(xué)分;并取得相關(guān)工作所需的證書(1.國家信息產(chǎn)業(yè)部職業(yè)資格認(rèn)證證書;2.國家勞動部osta認(rèn)證證書;3.中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心cnnic認(rèn)證證書;4.國家信息產(chǎn)業(yè)部ceac認(rèn)證證書)，甲方應(yīng)為其安排推薦工作。

三、甲方將根據(jù)乙方的學(xué)__情況、特長及愛好，依據(jù)雙向選擇的原則，為乙方安排推薦首次工作。工作的去向是：_________市城區(qū)各企業(yè)事業(yè)單位、網(wǎng)絡(luò)公司、電腦公司等單位;工作類型是與所學(xué)知識密切相關(guān)的各種計(jì)算機(jī)應(yīng)用方面的工作;如經(jīng)理助理、辦公室文秘、專業(yè)錄入、平面設(shè)計(jì)、排版設(shè)計(jì)、廣告設(shè)計(jì)、網(wǎng)絡(luò)管理、網(wǎng)站設(shè)計(jì)制作等。

四、乙方學(xué)__優(yōu)秀，甲方可優(yōu)先為其安排推薦工作。甲方為乙方首次安排推薦工作后，由于用人單位的原因(如公司倒閉、轉(zhuǎn)產(chǎn)、人員精減等)，乙方不能繼續(xù)工作，_________年內(nèi)(不含試用期)甲方繼續(xù)為乙方安排推薦工作至其它單位，_________年后甲方仍可有償就安排工作事宜繼續(xù)為乙方服務(wù)。

五、甲方為乙方安排推薦的工作符合所學(xué)專業(yè)，且用人單位同意接收，視為甲方已為乙方安排推薦工作。有下列情況之一的，學(xué)校不予安排工作：

(1)因乙方自身的特殊原因(如有遺傳病史、傳染病等)被用人單位拒絕接收，_________個月之內(nèi)不能遞交醫(yī)院所出示健康證明的;

(2)乙方如有觸犯國家法律、法規(guī)的行為，被用人單位拒絕接收的';

(3)乙方一學(xué)期曠課超過_________學(xué)時(曠課_________天，按實(shí)際上課時間計(jì)，事假需出具事假條，并經(jīng)老師批準(zhǔn);病假需有醫(yī)院開具的病假條)者。

六、乙方學(xué)___________年結(jié)業(yè)時，如未能按照學(xué)校的要求取得規(guī)定的證書，甲方暫緩為其安排推薦工作，甲方繼續(xù)安排乙方學(xué)___________至_________個月，其間乙方取得所缺證書后，甲方仍可給乙方安排推薦工作。否則，甲方不再為其安排工作。

七、乙方學(xué)__完成并已取得規(guī)定的證書，甲方未能按以上條款為乙方安排工作，則退還乙方所繳學(xué)費(fèi)的_________%給乙方。

八、如因校方原因(除不可抗拒的力量)，使學(xué)校無法繼續(xù)辦學(xué)，甲方除扣除乙方已發(fā)教材資料費(fèi)及所上課時費(fèi)，應(yīng)退還剩余學(xué)雜費(fèi)。

九、甲方為乙方安排推薦的工作，其待遇初期每月應(yīng)_________元左右(試用期除外);乙方工作能力強(qiáng)，公司條件好，待遇將高。

十、乙方如不服從甲方第一次安排推薦的工作，甲方可為乙方進(jìn)行第二次安排推薦，若乙方仍不服從，則視為違約，甲方不為其再安排。

十一、全學(xué)年學(xué)雜費(fèi)交齊后本協(xié)議開始生效。

十二、本協(xié)議一式兩份。甲、乙雙方各持一份，具有同等的法律效力。

甲方(蓋章)：_________乙方(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

在校生實(shí)習(xí)合同電子版范文精選精選篇4

甲方：

乙方：

為促進(jìn)在校大學(xué)生職業(yè)規(guī)劃的發(fā)展;同時，為了明確甲乙雙方的責(zé)任和保障雙方的權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律之規(guī)定，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，甲乙雙方就在校大學(xué)生實(shí)習(xí)的有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成以下協(xié)議：

一、本協(xié)議有效期自 年 月 日至 20__ 年 __ 月 __日止。

二、甲方責(zé)任及義務(wù)

1、甲方負(fù)責(zé)把符合條件的學(xué)生安置到谷崧企業(yè)集團(tuán)， 西安比亞迪 ，東莞萬利達(dá)，安徽美的 ，順德美的 ，龍昌國際， 怡科電子 ，富港電子，擔(dān)任操作工一職。具體工作地點(diǎn)按照各個高校代理招聘的人數(shù)定。

2、甲方負(fù)責(zé)核實(shí)谷崧企業(yè)集團(tuán)， 西安比亞迪 ，東莞萬利達(dá)，安徽美的 ，順德美的 ，龍昌國際， 怡科電子 ，富港電子的經(jīng)營狀況、并如實(shí)向?qū)W校與學(xué)生介紹單位的相關(guān)信息：如招聘要求及崗位職責(zé)、福利待遇、公司環(huán)境等相關(guān)事宜。

3、甲方提供的就業(yè)信息及對學(xué)生的承諾必須真實(shí)并與安置的單位實(shí)際情況相符合。如乙方體檢復(fù)查不合格、自身不適應(yīng)或提供個人虛假資料或被用人單位辭退者、乙方自愿放棄而返回學(xué)校者，則其與甲方無關(guān)。

4、甲方負(fù)責(zé)對乙方入職之日起跟蹤服務(wù)直到協(xié)議期滿。

5、甲方保證乙方的.待遇為60天/11小時制，工資待遇1800---2400元/月，包食宿。

6、甲方有義務(wù)對在職人員的監(jiān)管，并進(jìn)行必要的在職培訓(xùn)。

7、甲方相關(guān)事務(wù)人員應(yīng)督促乙方備足各種外出費(fèi)用，生活用品、零用錢等

為保證各位新入職員工在實(shí)習(xí)工作當(dāng)中的切身利益與安全問題，我單位鄭重承諾如下：

一、薪資以現(xiàn)金方式按時足額發(fā)放。

二、我單位承諾為派遣實(shí)習(xí)學(xué)生免費(fèi)提供吃飯，住宿。

三、我單位派遣職工隨同前往及返回。

四、我單位承諾不收取學(xué)生任何費(fèi)用。(車費(fèi)自理)六月份走的五月底之前報(bào)名者和七月份走的六月20號之前報(bào)名者返回的時候車費(fèi)減免30元人民幣。

五、我單位將統(tǒng)一組織、安排，包車前往目的地。

六、我單位保證合同期滿，可以自由選擇辭職

三、乙方的責(zé)任與義務(wù)

1、在甲方企業(yè)實(shí)習(xí)期間，必須服從甲方企業(yè)的管理，認(rèn)真執(zhí)行甲方企業(yè)各項(xiàng)規(guī)章制度;

2、對于危害自己的勞動條件和被要求從事違法、違規(guī)活動時，可對甲方企業(yè)提出疑義、批評、檢舉和控告;

3、若提前解除協(xié)議，應(yīng)提前兩日通知甲方，在辦理好工作交接手續(xù)后，方可解除本協(xié)議。

4、乙方負(fù)責(zé)提供的相關(guān)證件：包括身份證復(fù)印件2份、一寸照片4張等。

5、乙方工作未滿7個工作日將不予結(jié)算工資

一：個人承擔(dān)車費(fèi)，由公司統(tǒng)一收取單程車費(fèi)200元{此費(fèi)用只用于學(xué)生出行費(fèi)用}。

二、 服從公司對崗位進(jìn)行合理管理與調(diào)配。

三、 認(rèn)真遵守和履行公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，如因本人原因(過失或故意違規(guī)操作)給公司造成經(jīng)濟(jì)損失或法律上的責(zé)任，本人愿承擔(dān)公司所受經(jīng)濟(jì)損失1-5倍的罰款，或承擔(dān)法律上的責(zé)任。

四、 工作期間，謹(jǐn)記不遲到、不早退、用心完成分內(nèi)工作(有特殊事情需請假的，須提前2-3天請假，并說明理由)。不無故曠工或擅離職守。(曠工一天扣兩天基本工資)

五、 不得故意和過失泄露公司的經(jīng)營、管理機(jī)密，及我職務(wù)范圍內(nèi)之業(yè)務(wù)機(jī)密。

六、 反操作規(guī)程而造成的職業(yè)傷害，本人決不向公司提出任何補(bǔ)償要求。

七、 在職期間，若發(fā)生與本人業(yè)務(wù)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)問題，本人愿接受公司財(cái)務(wù)部及人事行政部的調(diào)查。

八、 若因某種原因離開公司，必須提前十日以書面形式通知人事行政部，且在離職前將本職工作完整地交接清楚，退交領(lǐng)用物品、結(jié)清借支款等。若未經(jīng)批準(zhǔn)而擅自離職，公司將保留要求按試用期工資三倍賠償?shù)臋?quán)力，并追究擔(dān)保人(招聘代理人)的連帶責(zé)任。

九、 若被公司證明或認(rèn)為不符合用人條件，公司有權(quán)發(fā)書面形式通知我辦理離職手續(xù)

十、 如違背公司的管理規(guī)章制度及上述承諾，愿意接受公司辭退、罰款及追償?shù)奶幚怼?/p>

四、薪資結(jié)算、核算方式：

1、工資結(jié)算時間：實(shí)習(xí)人員在職期間的工資隨公司人員發(fā)放工資時間發(fā)放，人員實(shí)習(xí)期滿辦理離職手續(xù)，再將工資給予結(jié)算。

五、其他

1、本協(xié)議未盡事宜由甲乙雙方另行協(xié)商。因本協(xié)議而引起的糾紛，雙方友好協(xié)商解決，不能達(dá)成一致時可向甲方所在地勞動仲裁部門申請仲裁。

2、因經(jīng)濟(jì)環(huán)境、地震、較大火災(zāi)、地區(qū)性瘟疫、戰(zhàn)爭、政府合法行為等造成雙方不能履行本協(xié)議，雙方通過書面形式通知對方，本協(xié)議即告終止。

六、本協(xié)議由甲乙雙方簽字之日起生效。

其他附加條件：

甲方為乙方提供 年 月 日至 年 月 日止的后續(xù)服務(wù)管理工作，其主要包括：

1、乙方私自外出(打架斗毆、糾紛等)造成的一切損失與后果與甲方無關(guān)。

2、乙方必須遵守甲方企業(yè)的管理及其相關(guān)法律法規(guī)，否則造成的一切后果由乙方自身承擔(dān)。

甲方：

乙方簽字：

日期：

在校生實(shí)習(xí)合同電子版范文精選精選篇5

甲方：

地址：

乙方：___________，性別______，居民身份證號：____________________________,文化程度：_________,所在學(xué)校：_________________________________,所在院系：_________,專業(yè)：_________,學(xué)生證編號：__________,現(xiàn)居住地址：_______________________________________________________,郵政編碼：____________,聯(lián)系電話：_________________。

甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商一致，自愿簽訂本協(xié)議，共同遵守協(xié)議所列條款。

一、實(shí)習(xí)期限

第一條本協(xié)議生效日期_______年_____月______日，本協(xié)議于______年____月_____日終止。

實(shí)習(xí)期為______年_____月_____日至______年_____月_____日。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容

第二條乙方在甲方的實(shí)習(xí)崗位和工作內(nèi)容按照公司制度要求執(zhí)行。

第三條乙方在實(shí)習(xí)期間，應(yīng)該聽從公司統(tǒng)一安排，認(rèn)真完成指定的任務(wù)，虛心學(xué)習(xí)，發(fā)揚(yáng)艱苦奮斗、吃苦耐勞的精神。

三、工作時間

第四條乙方實(shí)習(xí)期間的工作時間參考甲方正式員工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)工時制。

第五條乙方享有的休息休假按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、勞動保護(hù)和勞動條件

第六條甲方為乙方提供符合國家規(guī)定的各項(xiàng)勞動保護(hù)措施與勞動條件。五、實(shí)習(xí)時間和勞動報(bào)酬甲方為乙方提供為期_____個月的實(shí)習(xí)培訓(xùn)，培訓(xùn)期間甲方按照公司規(guī)定于___日統(tǒng)一結(jié)算報(bào)酬。

五、勞動紀(jì)律

乙方在實(shí)習(xí)期間應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度;嚴(yán)格遵守勞動安全衛(wèi)生、工作流程、作息時間和工作規(guī)范。乙方在甲方考勤制度規(guī)定時間之外的各項(xiàng)活動以及由此造成的任何后果與甲方無關(guān)。

第七條積極參加甲方組織的培訓(xùn)，提高思想覺悟和職業(yè)技能。乙方應(yīng)愛護(hù)甲方財(cái)產(chǎn)，遵守職業(yè)道德。若乙方有違反甲方相關(guān)管理規(guī)章制度或國家法律、給甲方人員造成損傷或給甲方財(cái)產(chǎn)造成損害等行為，甲方有權(quán)立即終止乙方的實(shí)習(xí)，并有權(quán)向乙方索賠。

六、協(xié)議的變更、解除

第八條訂立本協(xié)議所依據(jù)的法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度發(fā)生變化，本協(xié)議應(yīng)變更相關(guān)內(nèi)容。

第九條訂立本協(xié)議所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使本協(xié)議無法履行的`，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，可以變更本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容。

第十條如乙方連續(xù)請假時間超過10個工作日，對甲方工作造成影響者，甲方可以隨時解除本協(xié)議，并不支付任何補(bǔ)償。

七、爭議處理

第十一條因履行本協(xié)議而發(fā)生的爭議，當(dāng)事人雙方應(yīng)該本著平等、互助的精神進(jìn)行協(xié)商解決。

八、其他約定

第十二條乙方確認(rèn)本協(xié)議首部的個人信息為其目前真實(shí)的信息，有信息變更需在一周內(nèi)通知乙方進(jìn)行變更。

第十三條本協(xié)議未盡事宜或與今后國家、北京市有關(guān)規(guī)定相悖的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日生效。

甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

電話：_______________________ 電話：___________________________

傳真：_______________________ 傳真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日