工傷賠償申請書范文
申請人：__，女，19__年x月__日出生，漢，籍貫江蘇，住：__工作單位：__市__小學(xué)
請求事項：
請求依法認定申請人在20__年x月__日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20__年x月__日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二__年x月__日
工傷賠償申請書范文【篇2】
尊敬的__×教委：
__×,女，出生于____ 年__ 月，于____ 年× 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。____ 年__ 月__ 日__ 點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 __ 醫(yī)院就診，__ 點左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 __,未做處理，后前往 __ 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于__ 月__ 日× 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：__×
____ 年__ 月__ 日
工傷賠償申請書范文【篇3】
申請人：__X，性別，__年__月X日出生，民族，籍貫，住__X市__X街，是__公司職工。
被申請單位：__公司，地址：______X法定代表人：__X任__職務(wù)聯(lián)系電話：______
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在__X時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是__X公司職工，____年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個月，花費醫(yī)藥費__元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：__
____年__月__ 日
工傷賠償申請書范文【篇4】
__市勞動能力鑒定委員會：
本人，姓名__，身份證號__，是__單位名稱的職工。自__月在此公司工作，從事__工作崗位或工種。x年__月__日進行工傷認定，認定書編號：__。受傷害的經(jīng)過（可參照工傷認定書內(nèi)容）。具體診療過程__。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷為：__。
單位給出的.停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20__年__月__日。
__（職工簽名）
20__年__月__日
工傷賠償申請書范文【篇5】
申 請 人 ：__，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：____
住 址：____
電 話：____
被申請人：____
地 址：__X
法定代表人：__X
電話：____
業(yè)務(wù)人員：____
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付______因工受傷的'相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45__64天）；4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元__2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元__12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；
事實及理由：
20__年6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會保障局會認定為工傷（__X人工認字〔20__〕第40731號）。20__年10月28日經(jīng)________市勞動能力鑒定委員會鑒定為__X（曲人鑒委字〔20__〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
__勞動仲裁委員會
申訴人：____
二0__年二月二十日
工傷賠償申請書范文【篇6】
單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：20__年__月__日__時__分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的`工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：__
20__年__月__日
工傷賠償申請書范文【篇7】
申請人：張__，系陜西省寧強縣人。
20__年元月，我來到離石區(qū)西屬__煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據(jù)我和包工隊陳__的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的`賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張__
20__年__月__日
工傷賠償申請書范文【篇8】
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當(dāng)時同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）
報告人：_________________
_____年_____月_____日
工傷賠償申請書范文【篇9】
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年__月__日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：
__年7月8日9時左右，代某某在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費__多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的.規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。
此致
__勞動和社會保障局
申請人：
工傷賠償申請書范文【篇10】
申請人：____________，
性別____，________年________月____日出生
民族____，籍貫，住____________市____________街
身份證號碼：____________，是________公司職工。
聯(lián)系電話____________.
被申請人：________公司，地址：____________.
法定代表人：____________任________職務(wù)，聯(lián)系電話：____________
請求事項
請求依法認定申請人在____________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是____________公司職工，于________年________月被招聘進入該公司，在________崗位工作。在________年________月________日上班時間，發(fā)生________工作事故，致使申請人________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院治療，診斷為________，現(xiàn)已住院治療________個月，花費醫(yī)藥費________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
________縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：________
工傷賠償申請書范文【篇11】
申請人：
被申請人：。
法定代表人：
委托代理人：
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人：
工傷賠償申請書范文【篇12】
申請人：尹____，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在____稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣____室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20__年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)____去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，____負事故的`全部責(zé)任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹____
20__年12月25日
工傷賠償申請書范文【篇13】
一、先到（市）縣、區(qū)勞動和社會保障局社會保障科領(lǐng)取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進行工傷鑒定。
二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
（一）醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認定的`，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請；
（二）醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認定后三十日內(nèi)提出申請；
（三）申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時限提出申請。
四、自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復(fù)查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定；
用人單位單獨申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。
受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補償。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷賠償申請書范文【篇14】
申請人:某某性別:×年齡:__歲身份證號__住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:__
被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。
遂請被申請人支付申請人如下費用:
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的'本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人某某
某年某月某日
工傷賠償申請書范文【篇15】
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于____年X月__日,住____.
被申請人:______X公司.
法定代表人:____
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人____X的受傷為工傷.
事實及理由:__X公司于__X年__月__日聘請申請人陳____到該公司從事____X工作。陳__X于__年X月__日在______工作過程中,因____X導(dǎo)致陳____________X，造成申請人陳__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:__________X。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
______勞動和社會保障局
申請人:__X
二OOX年__月__日
工傷具體賠償項目、標準
(一)醫(yī)療費
1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
2、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。
3、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)治療。
(二)住院伙食補助費、交通費、食宿費
1、標準：具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定
2、要求：醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第4款。
(三)康復(fù)治療費
1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
2、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第6款。
3、備注：依地方規(guī)定，康復(fù)治療需經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評定。
(四)輔助器具費
1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。
2、要求：因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第32條。
(五)停工留薪
1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 .
2、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條。
4、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規(guī)定。
(六)護理費
1、標準：(1)停工留薪期內(nèi)需要護理的，由所在單位負責(zé)。
(2)評定傷殘后需要護理的，完全生活不能自理，按統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%;大部分生活不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%;部分生活不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
2、要求：生活護理費需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條。
(七)傷殘補助金
一級至四級傷殘待遇
1、標準：支付一次性傷殘補助金：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資;按月享受傷殘津貼：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%.傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標準的'，補足差額
2、要求：保留勞動關(guān)系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第35條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
五級、六級傷殘待遇
1、標準：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。
2、要求：傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。 經(jīng)職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動關(guān)系，由用人單位分別以其解除或終止勞動關(guān)系時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第36條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
七級至十級傷殘待遇
1、標準：享受一次性傷殘補助金：七級傷殘為12個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付本人一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第37條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。