申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：__
被申請(qǐng)人：__
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥__在 __年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由 20__ 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥__在被申請(qǐng)人 正升公司承包的.工地務(wù)工， __年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(chē)（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)__讓乘車(chē)人跳車(chē)， 乘車(chē)人跳車(chē)后造成__死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén) 對(duì)申請(qǐng)人哥哥__死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
申請(qǐng)人：__
日期：__
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇2】
申請(qǐng)人：王，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)__公司職工，住北京市__區(qū)__街道樓單元號(hào)，電話(huà)：
被申請(qǐng)人：北京市有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)x街道號(hào)法定代表人：李職務(wù)：董事長(zhǎng)電話(huà)：郵編：1000
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于x年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]x法民初字第號(hào)民事判決書(shū)，并于x年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市x有限公司在本判決書(shū)生效后__日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)x萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于x年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的'費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市__區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王
x年__月__日
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇3】
申請(qǐng)人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號(hào)碼：__，是__公司職工。聯(lián)系電話(huà)__。
被申請(qǐng)人：__公司，地址：__。
法定代表人：__職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：__
__年__月__日
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇4】
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：__X
20__年__月__日
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇5】
申請(qǐng)人：__，男，20__年__月x日出生，漢族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。
被告：__公司，地址：__
法定代表人：__任__職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：__
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是__公司職工，20__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在20__年x月x日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽)：__
20__年__月__日
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇6】
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421________。
嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108119______X4。
被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：，地址：電話(huà)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20__年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20__年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的'工地務(wù)工，20__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：年月
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇7】
申請(qǐng)人：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住址：
電話(huà)：
被申請(qǐng)人：
地址：
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付__因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；
3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：2880元（45__64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元__12月__2）；
事實(shí)及理由：
20__年6月30日17時(shí)左右采煤工__在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（__人工認(rèn)字〔20__〕第40731號(hào)）。20__年10月28日經(jīng)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為_(kāi)_（曲人鑒委字〔20__〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：__
二0__年二月二十日
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇8】
申請(qǐng)人：__
被申請(qǐng)人：__.
法定代表人：__
委托代理人：__
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
__縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給__建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
__縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：__
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇9】
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
申請(qǐng)人：張萬(wàn)柱
性別：男
出生年月：1966年12月20日
工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司
工作崗位：巖工聯(lián)系電話(huà)：13__70
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20__年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：__
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇10】
申請(qǐng)人：
職工姓名：性別：年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
20__年x月x日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的.情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)
20__年x月x日
注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇11】
申請(qǐng)人：趙__，男，__歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王__，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳__，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)__元，伙食補(bǔ)助費(fèi)__元，交通費(fèi)__元，停工留薪期間工資__元，護(hù)理費(fèi)__元，后續(xù)治療費(fèi)__元，以上共計(jì)：__元。
2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于__7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自__7年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，__8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于__8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人(簽字)：
日期：
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇12】
申請(qǐng)人：尹__，男、漢族、干部，__年x月x日出生，在__縣__局__稅務(wù)所工作，現(xiàn)住__縣__局家屬樓x棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹__醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在__年9月28日下午3時(shí)30分左右，__所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹__、徐__去__鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被__駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成__死亡；尹__、徐__受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)__縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓__負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住__省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于__年12月8日作出（__）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
申請(qǐng)人(簽字)：
日期：
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇13】
申請(qǐng)人：張__，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20__年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬__煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳__的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！
申請(qǐng)人(簽字)：
日期：
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇14】
尊敬的__：
申請(qǐng)人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號(hào)碼：__，是__公司職工。聯(lián)系電話(huà)__。
被申請(qǐng)人：__公司，地址：__。
法定代表人：__職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人(簽字)：
日期：
申請(qǐng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)【篇15】
申請(qǐng)人：楊x，男，漢族，__年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)
被申請(qǐng)人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào)。
法定代表人：徐__。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦__9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)__元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于__年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，__年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證__。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近__元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[__]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，__年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【__】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
申請(qǐng)人(簽字)：
日期：