申請人：__

被申請人：__

請求事項：

請求依法認定申請人哥哥__在 __年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實與理由：

事實與理由 20__ 年 7 月 15 日，申請人哥哥__在被申請人 正升公司承包的.工地務工， __年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機__讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成__死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥__死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

申請人：__

日期：__

申請工傷賠償申請書【篇2】

申請人：王，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽區__公司職工，住北京市__區__街道樓單元號，電話：

被申請人：北京市有限責任公司地址：北京市朝陽區x街道號法定代表人：李職務：董事長電話：郵編：1000

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于x年__月__日已審理完結，下達了[]x法民初字第號民事判決書，并于x年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市x有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計x萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于x年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的'費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市__區人民法院

申請人：王

x年__月__日

申請工傷賠償申請書【篇3】

申請人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號碼：__，是__公司職工。聯系電話__。

被申請人：__公司，地址：__。

法定代表人：__職務：

請求事項：請求依法認定申請人在__(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：__

__年__月__日

申請工傷賠償申請書【篇4】

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：__X

20__年__月__日

申請工傷賠償申請書【篇5】

申請人：__，男，20__年__月x日出生，漢族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。

被告：__公司，地址：__

法定代表人：__任__職務

聯系電話：__

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__公司職工，20__年__月被招入公司，擔任__工作，在20__年x月x日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費__元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動保險部門

申請人(簽)：__

20__年__月__日

申請工傷賠償申請書【篇6】

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421________。

嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：42108119______X4。

被申請人：被申請人法定代表人：

法定代表人職務：，地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20__年9月26日的死亡為因工死亡。

事實與理由：事實與理由20__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務工，20__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)：年月

申請工傷賠償申請書【篇7】

申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：

住址：

電話：

被申請人：

地址：

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付__因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；

3、住院期間家人的.護理費：2880元（45__64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元__12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；

事實及理由：

20__年6月30日17時左右采煤工__在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會保障局會認定為工傷（__人工認字〔20__〕第40731號）。20__年10月28日經__市勞動能力鑒定委員會鑒定為__（曲人鑒委字〔20__〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

勞動仲裁委員會

申訴人：__

二0__年二月二十日

申請工傷賠償申請書【篇8】

申請人：__

被申請人：__.

法定代表人：__

委托代理人：__

請求事項：

依法認定申請人__的受傷為工傷。

事實及理由：

__縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發包給__建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1腹部外傷，腹腔內出血；

2外傷性脾破裂；

3失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

__縣勞動和社會保障局

申請人：__

申請工傷賠償申請書【篇9】

尊敬的領導：

申請人：張萬柱

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工聯系電話：13__70

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號

事故發生經過：

20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的'規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：__

申請工傷賠償申請書【篇10】

申請人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

20__年x月x日受理的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的.情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

20__年x月x日

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

申請工傷賠償申請書【篇11】

申請人：趙__，男，__歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委托代理人：王__，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

法定代表人：吳__，公司經理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費__元，伙食補助費__元，交通費__元，停工留薪期間工資__元，護理費__元，后續治療費__元，以上共計：__元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于__7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自__7年10月8日開始為被申請人施工，__8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于__8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

申請人(簽字)：

日期：

申請工傷賠償申請書【篇12】

申請人：尹__，男、漢族、干部，__年x月x日出生，在__縣__局__稅務所工作，現住__縣__局家屬樓x棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹__醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在__年9月28日下午3時30分左右，__所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹__、徐__去__鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被__駕駛的拉煤大車發生車禍，造成__死亡；尹__、徐__受重傷。事故發生后，經__縣公安局交警大隊認定，韓__負事故的全部責任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住__省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出（__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人(簽字)：

日期：

申請工傷賠償申請書【篇13】

申請人：張__，系陜西省寧強縣人。

20__年元月，我來到離石區西屬__煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳__的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人(簽字)：

日期：

申請工傷賠償申請書【篇14】

尊敬的__：

申請人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號碼：__，是__公司職工。聯系電話__。

被申請人：__公司，地址：__。

法定代表人：__職務：

請求事項：請求依法認定申請人在__(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人(簽字)：

日期：

申請工傷賠償申請書【篇15】

申請人：楊x，男，漢族，__年2月2日出生，駕駛員，身份證號：____，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號

被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號。

法定代表人：徐__。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦__9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計__元。

事實與理由：

申請人于__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證__。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近__元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[__]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，__年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【__】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

申請人(簽字)：

日期：