申請人（一審被告、二審被上訴人）：__，男，漢族，__年10月30日生，現住__縣x鎮x村

聯系電話：__

被申請人（一審原告、二審上訴人）：__縣__公司 住所地：__縣x鎮

法定代表人：__，公司董事長

申請人認為__市中級人民法院20__年10月21日作出的（20__）x民終字第367號民事判決書，存在《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條規定的“原判決、裁定適用法律確有錯誤的”、“原判決、裁定認定事實的主要證據未經質證的”、“ 違反法律規定，剝奪當事人辯論權利的”、“原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據證明的”等事由，特提出再審申請。

請求事項：

一、請求撤銷__市中級人民法院（20__）x民終字第367號民事判決；

二、判令駁回被申請人的上訴，維持原一審判決；

三、判令被申請人承擔一、二審訴訟費用。

事實與理由：

一、第二審生效判決適用法律錯誤

1、__是依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動者，她在工作時間、工作場所、因履行工作職責受到暴力意外傷害，應屬于《工傷保險條例》調整范圍。

《工傷保險條例》第二條規定：“中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶應當依照本條例規定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險費”。

被申請人公司屬于中國境內的企業，兩審法院也都已查明__是被申請人公司的員工（原告即便不是被申請人單位的正式員工，但在被申請人處定期領取報酬，與被告形成了人身隸屬關系，也當然構成事實勞動關系。），__無疑是依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動者。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十二條，依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身損害，勞動者或其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的，告知其按《工傷保險條例》的規定處理。因此，__在工作時間、工作場所、因履行工作職責受到暴力意外傷害，應屬于《工傷保險條例》調整范圍。

2、根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條三款的規定，被申請人公司不能適用該條一款的規定行使追償權。

因此，二審法院僅僅以被申請人與__之間沒有訂立書面勞動合同、沒有辦理工傷保險為由，就否認__所受傷害屬于《工傷保險條例》調整范圍，進而支持被申請人單位行使追償權是錯誤的，是對法律規定的斷章取義和錯誤解讀。

二、二審法院支持被申請人的追償權，剝奪了申請人作為最終責任承擔者的質證權和辯論權。

在__訴被申請人單位人事損害賠償糾紛（該案判決書確定的案由）案中，因__沒有將申請人作為被告一同起訴，__縣法院也沒有追加申請人一同參加訴訟，該案定案的主要證據如住院病歷、司法鑒定意見等，都沒有經過申請人質證，__受傷與申請人行為的因果關系也沒有經申請人參與辯論，現在要求申請人承擔最終賠償責任，事實上，剝奪了申請人的.質證權和辯論權。

此外，二審判決以__縣法院作出的“雇主”承擔責任的（20__）鑲民初字第6號判決書為依據，將用人單位應承擔的工傷賠償責任58708.24元直接轉嫁到申請人身上，是極其錯誤的。我們知道工傷責任是無過錯責任，是不問勞動者過錯的；而一般侵權責任是過錯責任，是按過錯劃分責任的。申請人即便對__承擔責任，也是承擔一般侵權責任，是根據自身過錯大小承擔的。__受傷，自身是有相當過錯的，應該承擔一定責任。況且，當時申請人夫妻也受了傷，雙方在新寶拉格鎮派出所民警主持下簽了調解協議，雙方決定各自看病，互不追究。二審法院卻將用人單位應擔的責任，直接轉嫁于申請人身上，顯然是不公平的。

三、申請人并沒有打__，原判決認定的該事實缺乏證據證明。

__縣__鎮派出所民警形成的筆錄材料顯示，申請人并沒有打__，__的傷情并非申請人行為導致，要求申請人承擔最終賠償責任沒有事實根據。

綜上，原二審生效判決適用法律確有錯誤，認定事實的主要證據未經申請人質證，剝奪了申請人的辯論權利，原判認定的基本事實缺乏證據證明。故提出再審申請，請求撤銷__市中級人民法院（20__）x民終字第367號民事判決，判令駁回被申請人的上訴，維持原一審判決。

此致

X省高級人民法院

申請人：__

20__年3月23日

個人工傷賠償申請書怎么寫篇2

尊敬的領導：

您們好！

__單位__人，于__年__月__日上午上班時間內，因__月x日晚上在__單位加班到x點x分，第二天（星期一）早上繼續在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因。x點x分左右，當時__人正在做什么，由于單位急需資料，該__人匆忙從x地送資料到x單位，在單位x地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認為工傷，經幾個多月的治療和調養，現有所好轉，基本可以回單位上班。在此期間由于x單位較忙，沒有按規定時間之內把該x人的相關病情狀況及原因帶來該單位報到，現特提出申請。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準了該x人的病假申請。因此，望領導批準x人為工傷，并歡迎有關領導到我單位進行考察后再做決定。希望領導考慮我單位提出的申請為謝。

此致

敬禮！

單位：__

時間：

個人工傷賠償申請書怎么寫篇3

單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間：__年__月__日__時__分

事故發生經過(簡述)：

特別提醒：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日。用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：__

__年__月__日

個人工傷賠償申請書怎么寫篇4

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業存在勞動關系的證明材料；

（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的.舊傷復發診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

個人工傷賠償申請書怎么寫篇5

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：__

20__年__月__日

個人工傷賠償申請書怎么寫篇6

尊敬的領導：

申請人：張萬柱

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作單位：責任公司

工作崗位：巖工

聯系電話：

家庭地址：

事故發生經過：

20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：__

時間：

個人工傷賠償申請書怎么寫篇7

申請人：__，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫__市，住址：湖北省__市長征路春風巷47號，身份證號碼：__，是__市動物衛生監督所職工。聯系電話__。

被申請人：__市動物衛生監督所，地址：__市__區虎頭山路5號。

法定代表人：

聯系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人__是__市動物衛生監督所職工，于20__年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人__于20__年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在__市第一人民醫院治療。診斷為:

1、頭皮裂傷!

2、右手Ⅱ度燒傷。

3、全身多處軟組織傷。

4、腦外傷反應。

住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20__年2月27日再次到__市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的.受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向__市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

此致

申請人__

時間：

個人工傷賠償申請書怎么寫篇8

申請人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號碼：__，是__公司職工。聯系電話__。

被申請人：__公司，地址：__。

法定代表人：__任__職務

聯系電話：__

請求事項

請求依法認定申請人在__(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是__公司職工，于__年__月被招入公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：__

__年__月__日

個人工傷賠償申請書怎么寫篇9

申請人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：__，聯系電話：__。

被申請人：廣州市番禺區__飲食店，地址：廣州市番禺區__

法定代表人：__，聯系電話：__。

請求事項：

請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區__飲食店職工，于__年__月__日被招入該飲食店，擔任__。__年__月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在__醫院治療，診斷為__，后轉入__醫院治療，仍診斷為__。

根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年x月x日

個人工傷賠償申請書怎么寫篇10

__省勞動能力鑒定委員會：

我公司員工__；性別：男/女；身份證號：__。于20__年__月__日因工負傷，經治療終結后20__年__月__日到__州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘__級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向__省勞動能力鑒定委員會申請對__的勞動能力重新鑒定，望批準！

特此申請

此致

敬禮

申請人：

日期：

個人工傷賠償申請書怎么寫篇11

申請人：__

被申請人：__.

法定代表人：__

委托代理人：__

請求事項：

依法認定申請人__的受傷為工傷。

事實及理由：

__縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發包給__建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1、腹部外傷，腹腔內出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

__縣勞動和社會保障局

申請人：__

個人工傷賠償申請書怎么寫篇12

申請人：趙__，男，__歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委托代理人：王__，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

法定代表人：吳__，公司經理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費__元，伙食補助費__元，交通費__元，停工留薪期間工資__元，護理費__元，后續治療費__元，以上共計：__元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于__7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自__7年10月8日開始為被申請人施工，__8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于__8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

申請人(簽字)：

日期：

個人工傷賠償申請書怎么寫篇13

申請人：尹__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在__稅務所工作，現住五寨縣__室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20__年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領__去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉__死亡；__受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，__負事故的全部責任。申請人__受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人(簽字)：

日期：

個人工傷賠償申請書怎么寫篇14

申請人：張__，系陜西省寧強縣人。

20__年元月，我來到離石區西屬__煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的`工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳__的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人(簽字)：

日期：

個人工傷賠償申請書怎么寫篇15

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20__年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825__號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863__號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了__人社工認字[20__]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20__年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20__】__號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

申請人(簽字)：

日期：